Health Care Management
Wirksamkeit deliktpräventiver Therapien
Wirksamkeit deliktpräventiver Therapien
Jérôme Endrass, Astrid Rossegger und Juliane Gerth
Lange Zeit wurde die Wirksamkeit rehabilitativer Interventionen in forensischen Settings in Frage gestellt, was in dem Slogan „Nothing Works“ Ausdruck fand. Zu Unrecht. Rehabilitative psychosoziale Interventionen sind sehr wohl wirksam, unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten hoch vernünftig und stoßen auch auf gesellschaftliche Akzeptanz. Zu klären bleibt die Frage, warum, was, wie wirkt.
1.1 Skepsis und Zuversicht
Die 1970er-Jahre waren ein schwieriges Jahrzehnt für die forensische Psychiatrie. Zunächst zeigten die beiden Soziologen Henry J. Cocozza und Joseph J. Steadman (1974) in einer vielbeachteten Katamnesestudie auf, dass forensische Risikoeinschätzungen nicht hinreichend trennscharf zwischen rückfälligen und nicht rückfälligen tatverantwortlichen Personen unterscheiden konnten. Und damit nicht genug: Die Risikoeinschätzungen waren schlecht kalibriert. Andere Wissenschaftler, wie der Autor der bekannten „MacArthur Risk Study“, John Monahan (1984), doppelten nach und postulierten, dass Fachpersonen aus der forensischen Psychiatrie und forensischen Psychologie gänzlich ungeeignet seien, um das Rückfallrisiko einzuschätzen.
Cocozza und Steadman untersuchten den Verlauf der „Baxstrom“-Patienten, knapp 1.000 Männer, die in New York nach Verbüßen ihrer Haftstrafe wegen fortbestehender Gefährlichkeitin einer forensischen Hochsicherheitsklinik untergebracht waren. Einer der Patienten, Johnny Baxstrom, hatte gegen die Fortführung der Unterbringung geklagt und vom obersten Gericht Recht erhalten. Die Folge war die Entlassung aller „Baxstrom“-Patienten. Cocozza und Steadman zeigten in ihrer Nachuntersuchung auf (1974), dass effektiv nur jeder sechste bis siebte als gefährlich eingestufte Patient nach seinem Austritt aus der forensischen Institution erneut mit „gefährlichem“ Verhalten auffällig geworden war.
Auf diesen Rückschlag folgte unmittelbar eine zweite Fundamentalkritik. Wieder war es ein Soziologe aus New York. Robert Martinson untersuchte allerdings nicht die Güte von Instrumenten zur Risikoeinschätzung, sondern im Auftrag des Bundesstaats New York die Wirksamkeit unterschiedlicher deliktpräventiver Interventionen. Martinson (1974) kam zu dem Schluss, dass kaum eine psychosoziale Intervention wirksam sei, und formulierte in einer Vorabveröffentlichung: „With few and isolated exceptions, the rehabilitative efforts that have been reported so far have had no appreciable effect on recidivism.“ (Martinson 1974, 25) – nachfolgend noch plakativer mit „Nothing Works“ rezipiert. Erneut sahen sich die forensische Psychiatrie und Psychologie mit einer existenziellen Hinterfragung konfrontiert.
Martinson (1979) korrigierte seine Aussage kurze Zeit später dahingehend, dass er methodisch aussagekräftigere Studien forderte, die es erlauben, zu erkennen, worin sich wirksame von unwirksamen (oder gar schädlichen) Interventionen unterscheiden. Doch der Slogan „Nothing Works“ war bereits ein zentrales Element der „tough on crime“-Kriminalpolitik in den USA geworden (Baumgartner et al. 2021).
In den USA, in Deutschland und in der Schweiz waren die 1990er-Jahre stark von Initiativen zur repressiven Kriminalitätsbekämpfung geprägt. Psychotherapeutische Behandlungsparadigmen in forensischen Settings wurden als naiv eingestuft. Propagiert wurden repressive Ansätze wie Abschreckungsprogramme, härtere Sanktionen und konsequente Strafverfolgung.
Für diese Ausrichtung steht exemplarisch die unter Bürgermeister Rudy Giuliani 1993 in New York flächendeckend eingeführte Polizeistrategie, bereits Kleinkriminalität hart zubestrafen. Grundlage bildete die „Broken-Windows“-Theorie von Kelling und Wilson (1982), die postulierte, dass Verschmutzung im öffentlichen Raum fehlende soziale Kontrolle signalisiert und die Eskalation von Kriminalität begünstigt.
Zeitgleich wurde im DACH-Raum eine engagierte Debatte über die Wirksamkeit psychotherapeutischer Methoden geführt. Prägend war insbesondere die monumentale Grundlagenarbeit des Berner Psychologieprofessors Klaus Grawe (2001). Es handelte sich um eine äußerst umfangreiche Metaanalyse, die zum einen eine Bestandsaufnahme der Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen zum Ziel hatte und zum anderen den Anspruch erhob, die Grundlage für eine Weiterentwicklung psychotherapeutischer Interventionen zu bilden. Übergeordnet zeigte die Berner Metaanalyse eindrücklich, dass psychotherapeutische Interventionen höchst wirksam sein können und dass die grundsätzliche Skepsis gegenüber psychosozialen Interventionen nicht berechtigt war.
Weiteres Ergebnis von Grawes Analyse war, dass kognitiv behavioral geprägte Interventionen den höchsten Wirksamkeitsnachweis erbringen konnten, aber auch psychoanalytisch und humanistisch geprägte Interventionen wirksam waren. Die Wirksamkeit letzterer fiel gegenüber der KVT ab,wobei unter anderem die direkte Fokussierung auf die Symptomatik sowie die strukturierte und systematische Herangehensweiseals entscheidende Vorteile des kognitiv-behavioralen Ansatzes gewertet wurden (Grawe et al. 2001)
Mit dem zunehmenden Druck der Politik auf die forensische Psychotherapie, Methoden anzubieten, die möglichst geringe Rückfallquoten garantieren, und den Erfahrungen aus den metaanalytischen Studien wurden in den 1990er-Jahren an verschiedenen Behandlungszentren Methoden für forensische Behandlungssettings entwickelt, die sich stark an strukturierten Therapieplänen aus der Suchtforschungorientierten. Einzelne Forschungsgruppen berücksichtigten dabei Ergebnisse aus der humanistischen Psychotherapie (s. Kap. D.I.6), andere aussystemischen Ansätzen (s. Kap. C.I.1); in der Mehrheit der Fälle handelte es sich bei den forensischen Therapieprogrammen jedoch um Verfahren mit kognitiv-behavioralem Fundament (s. Kap. D.I.2).
Im Gegensatz zu psychoanalytisch orientierten Verfahren (s. Kap. D.I.4), die über die Aufarbeitung unbewusster Konflikte deliktisches Verhalten verhindern wollten, adressierten kognitiv-behaviorale Interventionen dieses destruktive Verhalten direkt. Diese Herangehensweise der forensischen Psychotherapiewurde als „deliktorientiert“, „deliktfokussiert“ bzw. „deliktzentriert“ bezeichnet – sie rückte deliktisches Verhalten sowie dazugehörige Einstellungen und Fantasien ins Zentrum therapeutischen Arbeitens. Mit der Ausrichtung der forensischen Psychotherapie am Vorgehen mutmaßlich evidenzbasierter Verfahren war die Hoffnung verbunden, dass die „Nothing-Works“-Krise, die Martinson ausgelöst hatte, überwunden werden konnte.
1.2 Randomisierung als methodischer Goldstandard?
Im Jahr 2005 erschien allerdings eine randomisierte Kontrollgruppenstudie, die erneut Pessimismus verbreitete. Im Rahmen einer zwei Jahrzehnte umfassenden Längsschnittstudie untersuchten renommierte Wissenschaftler die Wirksamkeit einer kognitiv-behavioralen Psychotherapie bei sexualdelinquenten Männern (Marques et al. 2005). Das ernüchternde Ergebnis war: Es ließen sich keine signifikanten Unterschiede in den Rückfallraten zwischen therapierten und nicht therapierten Männern feststellen. Die Ergebnisse der Studie wurden als bedeutsam eingestuft, handelte es sich doch um eine der wenigen Längsschnittstudien mit randomisierten Kontrollgruppendesign.
In Studien mit randomisiertem Kontrollgruppen-Design werden Teilnehmende zufällig einer Interventions- oder Kontrollgruppe zugewiesen. Die Randomisierung soll systematische Verzerrungen in der Gruppenzusammensetzung minimieren, sodass Gruppenunterschiede nach der Intervention mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die Intervention zurückgeführt werden können.
Nach dem negativen Befund von Marques et al.(2005) stellten Fachpersonen in Frage, ob sexualdelinquente Männer mit den üblichen kognitiv-behavioralen Methoden erreicht werden können. Falls nein, was war die Alternative? Hatte doch Grawe aufgezeigt, dass kognitiv-behaviorale Therapieansätze insgesamt am erfolgversprechendsten sind. Es wurde die Grundsatzfrage gestellt, ob sexualdelinquente Männer generell auf psychotherapeutische Interventionen ansprechen.
Während gewisse Forscher wie Karl Hanson (2009), energisch neue Untersuchungen mit randomisiertem Kontrollgruppendesign forderten, stellten insbesondere die Pioniere der Psychotherapie sexualdelinquenter Männer in Frage (Marshall u. Marshall2007), dass Studiendesigns mitrandomisierter Gruppenzuteilung (RCT-Design) im forensischen Kontext überhaupt sinnvoll seien.
Während in Studien zur Wirksamkeitsprüfung von Psychopharmaka das randomisierte Kontrollgruppendesign– in Kombination mit der doppelten Verblindung– als Goldstandard bei der Beurteilung der Evidenz für medizinische Interventionen gilt, lohnt es sich, die Frage zu stellen, ob es auch für die Forensik geeignet ist.
Die Frage der Geeignetheit von Studien mit randomisiertem Kontrollgruppendesign kann anhand der folgenden Aspekte diskutiert werden: Zunächst stellt sich die Frage der Praktikabilität, da forensische Therapien in der Regel von Behörden angeordnet werden und ein klassisches RCT-Design mit randomisierter Zuteilung zu Behandlungs- und Kontroll-(oder Warte-)gruppe politisch schwierig zu vermitteln wäre, zumal die Folgen eines Ausschlusses von der deliktpräventiven Therapie nicht nur von der straffällig gewordenen Person, sondern auch vom potenziellen Opfer getragen werden. Alternativ müsste deshalb vermutlich auf ein Untersuchungsdesign ausgewichen werden, in dem verschiedene therapeutische Interventionen miteinander verglichen werden, wobei beide Verfahren aus ethischen Gründen als potenziell wirksam eingestuft werden müssten. Aus der Psychotherapieforschung weiß man nun allerdings, dass die Wirksamkeitsunterschiede zwischen den verschiedenen – gut etablierten– Ansätzen gering sind (wenn überhaupt Unterschiedebestehen). Dies hätte zur Folge, dass eine sehr große Stichprobe von Straftätern untersucht werden müsste, damit schon nur statistisch eine Chance besteht, dass eines der beiden Verfahren dem anderen überlegen ist (Ioannidis 2005). Die methodisch notwendige Größe der Untersuchungspopulation stellt Wissenschaftler ohnehin vor Herausforderungen, da in gewissen Deliktbereichen, wie z.B. Sexualdelikten, die Rückfallquote ohnehin tief ausfällt (vgl. Schmucker u. Lösel, 2017).
Bei der Berechnung der notwendigen Stichprobengröße spielt die Rückfallquote eine entscheidende Rolle, sodass bei sexualdelinquenten Männern mehrere hundert Personen untersucht werden müssten, damit sich ein Verfahren als wirksam erweisen könnte. Geht man zudem davon aus, dass die Wirksamkeitsunterschiede zwischen zwei konkurrierenden psychotherapeutischen Verfahren eher gering ausfallen, hat dies zur Folge, dass weit über 1000 Personen in die Studie eingeschlossen werden müssten, was äußerst schwierig zu realisieren ist.
Weiter sind randomisierte Kontrollgruppenstudien deswegen schwierig durchzuführen, weil sie einen longitudinalen Charakter haben. Das bedeutet, das statverantwortliche Personen, die bereits bei Haftantritt Anspruchauf einen Therapieplatz haben, unter Umständen erst viele Jahre nach Beendigung der Therapie entlassen werden. Außerdem ist man mit dem Problem der „self-defeating prophecy“ konfrontiert, wonach bei Patientinnen / Patienten mit einem schlechten Therapieverlauf in der Regel seltener Vollzugslockerungen und frühere Entlassungen möglich sind.
Randomisierte Kontrollgruppenstudien, die verschiedene Therapiemethoden miteinander vergleichen, erfordern zudem eine starke Adhärenz zum gewählten therapeutischen Vorgehen sowied ementsprechend stark strukturierende, manualisierte Interventionsschemata. Dies kann als künstlich, d.h. unnatürlich erlebte Therapiesettings nach sich ziehen, die den Handlungsspielraum der therapeutischen Fachpersonen stark einschränken und dadurch Auswirkungen auf die Wirksamkeit der Intervention haben. Dies ist umso problematischer, als forensische Psychotherapien oft mehrere Jahre dauern und manualisierte Interventionen über einen Mehrjahreszeitraum kaum umgesetzt werden können.
Wenngleich die Befürworter randomisierter Kontrollgruppenstudien auf die Kritikpunkte eingehen und Lösungsvorschläge zur Hand haben, ist insgesamt unbestritten, dass randomisierte Kontrollgruppenstudien im Kontext der forensischen Psychotherapie äußerst schwierig umzusetzen sind. Methodische Untersuchungen, die die wissenschaftliche Güte von quasiexperimentellen Studien mit solchen mitrandomisiertem Kontrollgruppendesign verglichen haben, konnten zudem zeigen, dass die Unterschiede zwischen den beiden Kategorien nicht groß ausfallen. Weiter konnte nachgewiesen werden, dass die Ergebnisse der beiden Studienkategorien stark miteinander korrelieren. Insgesamt fällt der Wirksamkeitsnachweis bei quasi experimentellen Studien zwar etwas niedriger aus als bei Studien mit randomisiertem Kontrollgruppendesign; die Unterschiede sind jedoch nicht groß. Weiter wurde aus methodischen Arbeiten deutlich, dass eine sorgfältig durchgeführte quasiexperimentelle Studie mit einer hinreichend großen Stichprobe (z.B. repräsentativ) eine vergleichbare wissenschaftliche Güte wie eine Studie mit randomisiertem Kontrollgruppendesign hat, wenn letztere auf einer kleinen Stichprobe basiert (Ioannidis 2005).
1.2.1 Deliktpräventive Wirksamkeit
Die wenigen in forensischen Settings durchgeführten Studien mit randomisiertem Kontrollgruppendesign sind bestimmt wertvoll und haben zur Weiterentwicklung der deliktpräventiven Psychotherapie beigetragen. Es ist allerdings praxisfern, die Evidenzlage an das Vorliegen von Ergebnissen aus Studien mit randomisiertem Kontrollgruppendesign zu knüpfen. Es ist somit falsch, von einer anhaltenden „Nothing-Works“-Krise zu sprechen, nur weil 2005 in einer umfassenden Studie mit randomisiertem Kontrollgruppendesign kein Wirksamkeitsnachweis erbracht werden konnte (Marques et al.2005) und es nur wenige randomisierte Kontrollgruppenstudien gibt.
Wie sieht somit die Evidenzlage für psychosoziale Interventionen bei straffälligen Personen aus? Es gibt zahlreiche Primärstudien mit und ohne randomisiertem Kontrollgruppendesign sowie Metaanalysen, die die Wirksamkeit von rehabilitativ ausgerichteten Interventionen bei gewaltdelinquenten Personen nachweisen konnten (Lipsey u. Cullen2007; Papalia et al. 2019; Schmucker u. Lösel 2017). Der Effekt ist bei Jungen deutlich stärker ausgeprägt. Je älter die Personen, desto geringer fallen die Effekte aus– zum einen, weil die Ansprechbarkeit für psychosoziale Interventionen bei jüngeren Personen stärker ausgeprägt ist, und zum anderen, weil ältere Personen mit Delinquenzvorgeschichte deutlich seltener rückfällig werden (s. Kap.A.II.3), wodurch der Wirksamkeitsnachweis aufgrund der geringen Rückfallraten schwierig wird.
Bei sexualdelinquenten Personen ist die Evidenzlage weniger gut, wobei insbesondere Metaanalysen die Wirksamkeit rehabilitativer psychosozialer Interventionen aufzeigen können (Schmucker u. Lösel2017).
Rehabilitative Interventionen sind geeignet, das Rückfallrisiko zu reduzieren. Insbesondere bei jungen gewaltdelinquenten Personen.
Neben den Wirksamkeitsnachweisen zur Senkung der Rückfallquoten zeigen verschiedene Studienstränge Ergebnisse auf, die für die Forensik von Interesse sind. Zum einen gibt es eine Reihe von Untersuchungen, die destruktives oder aggressives Verhalten von nicht straffällig gewordenen Menschen zum Gegenstand der Intervention hatten und über erfolgsversprechende Ergebnisse berichten. So zeigt z.B. eine Metaanalyse psychotherapeutischer Interventionen bei aggressivem Verhalten einen Effekt, der zwar unterhalb des Medians der in der Psychotherapieforschung ermittelten Effekte liegt, aber dennoch als klinisch relevant ausfällt (Lee u.DiGiuseppe 2018). Eine sehr umsichtig durchgeführte Untersuchung mit randomisiert-kontrolliertem Design konnte zudem eine hohe Wirksamkeit psychodynamisch orientierter psychotherapeutischer Interventionen bei der Reduktion gewalttätigen Verhaltens bei Personen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung aufzeigen (Clarkin et al.2007).
Neben diesen Befunden aus der allgemeinen Psychotherapieforschung gibt esUntersuchungen bei straffälligen Personen, die nicht die Reduktion des Rückfallrisikos zum Gegenstand hatten, sondern andere, für die Wiedereingliederung relevante Verhaltensformen untersuchten und dabei Evidenz liefern konnten(Autyetal.2017). Damit wird auch deutlich, dass straffällig gewordene Personen grundsätzlich genauso gut wie nicht straffällig gewordene Personen auf psychosoziale Interventionen ansprechen können.
Während deutlich wurde, dass es keine wissenschaftlich belastbaren Anhaltspunkte für die „Nothing-Works“-Hypothese gibt, ist nach wie vor unklar: „What works?“ Die in den 1990er-Jahren von Klaus Grawe vermutete Überlegenheit kognitiv behavioraler Methoden konnte nicht bestätigt werden.I m Nachgang zu dieser Metaanalyse wurden zahlreiche qualitativ hochwertige Primärstudien aus unterschiedlichen therapeutischen Richtungen vorgelegt. Die zuvor als zu wenig wissenschaftlich geschmähte psychodynamische Therapierichtung hat mittlerweile über 200 Studien mit randomisiertem Kontrollgruppendesign zu verzeichnen. Neuere Metaanalysen, die auf aktuellen Studien basieren, können keinen eindeutigen Vorteil einer Therapierichtung ausmachen, sodass davon auszugehen ist, dass alle „großen“ Therapierichtungen gleichermaßen wirksam sind (Cuijpersetal.2019) (s.Kap.D.I.1).
Dass Psychotherapie insgesamt wirksam ist, konnte wiederholt aufgezeigt werden, wobei der Mediander Ausprägung der Effekte darauf hindeutet, dass es sich zudem um einen sehr relevanten klinischen Effekt handelt. Nicht alle Störungen oder Auffälligkeiten lassen sich gleich gut behandeln. Expansives und destruktives Verhalten spricht nicht gleich gut auf eine psychotherapeutische Intervention an wie etwa depressive Episoden oder spezifische Phobien, aber immer noch so gut, dass psychotherapeutische Interventionen bei Patienten mit einer aggressiven Disposition als indiziert gelten können.
Nachdem deutlich wurde, dass – sehr unterschiedlich konzipierte – Therapieformen („Therapieschulen“) gleichsam wirksam sein können, ist die Frage naheliegend, ob es allgemeine Faktoren, wie z.B. die therapeutische Beziehung, gibt, die die Wirkung therapeutischer Interventionen erklären können. Wenngleich es zahlreiche Untersuchungen gibt, die für das Vorliegen allgemeiner Wirkfaktoren sprechen, ist insgesamt kein belastbarer Nachweis für ein bestimmtes Wirksamkeitsmodell erbracht worden (Cuijpers et al. 2019). Das bedeutet somit, dass viele psychotherapeutische Interventionen hochwirksam sein können, ohne dass wir genau verstanden hätten, wie sie wirken. Auch wenn wir noch nicht genau verstanden haben, wie psychotherapeutische Interventionen wirken, wurde aus der Forschung der letzten Jahrzehnte deutlich, dass rehabilitativ orientierte Interventionen deutlich wirksamer sind als repressive Ansätzewie z.B. Abschreckungsprogramme oder härtere Sanktionen (s. Kap. B.IV.1). Damit ist Rehabilitation im Justizkontext auch kosteneffizienter als reine Repression (s. Kap. A.VI.2) und stößt zudem in der Allgemeinbevölkerung auf größereZustimmung, als möglicherweise erwartet wird (Nagin et al. 2006; Raffan Gowart et al. 2023).
Ein halbes Jahrhundert nach der „Nothing-Works“-Zäsur wird somit deutlich, dass rehabilitative psychosoziale Interventionen sehr wohl wirksam sind, unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten hoch vernünftig sind und auch auf gesellschaftliche Akzeptanz stoßen. Zu klären bleibt noch die Frage, warum, was, wie wirkt.
Dieser Beitrag ist ein Auszug aus "Deliktprävention", herausgegeben von Prof. Dr. Jérôme Endrass und Prof. Dr. Astrid Rossegger. Alle Informationen zum Titel erhalten Sie hier.
