Health Care Management
Ambulantisierung: Herausforderungen & Chancen
Herausforderungen und Chancen der Ambulantisierung –
Nora Wisniowski, Pia Rettig und Clarissa Kurscheid
1. Ambulantisierung im Reformstau: Zwischen Potenzial und strukturellen Hürden
Das deutsche Gesundheitswesen steht vor einem umfassenden Reformbedarf, der durch eine Vielzahl nicht abgeschlossener Reformvorhaben aus der Legislaturperiode der Koalition aus SPD, Bündnis 90/Die Grünen und FDP (2021-2024) deutlich wird. Zwar wurde die Krankenhausreform angestoßen, jedoch bleibt sie hinter den Erwartungen zurück und bedarf erheblicher Verbesserungen, um sektorenübergreifende Versorgungsbedarfe zu decken. Verschärft wird diese Situation durch die zunehmenden wirtschaftlichen Herausforderungen. Vor dem Hintergrund knapper werdender Ressourcen (personell, finanziell und ökologisch) ist eine Umgestaltung des Systems unumgänglich.
Durch legislative Maßnahmen wie die Krankenhausreform (Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz - KHWG) und das Krankenhauspflegeentlastungsgesetz (KHPflEG, Inkrafttreten 29.12.2022) soll der Anteil ambulant erbrachter Leistungen erhöht werden.
Dies kann jedoch nicht ohne eine strukturelle und prozessuale Umgestaltung realitätsnah umgesetzt werden. Einer der wesentlichen Hintergründe für die Problemlage ist das ungleiche Verhältnis der Krankenhausfördermittel, die von den Bundesländern zur Verfügung gestellt wurden, zu den Bruttogesamtkosten, die die Krankenhäuser haben. Bei einer retrospektiven Betrachtung der genannten Fördermittel wurden diese in den letzten zwanzig Jahren zunächst kontinuierlich von den Ländern verringert und haben sich ab 2005 auf niedrigem Niveau stabilisiert und erst seit 2017 langsam gesteigert, sodass sie 2023 wieder auf dem Niveau von 1993 lagen (vdek 2025). Infolgedessen entstand ein massiver Investitionsstau im stationären Bereich.
Weiterhin verpasste der Gesetzgeber in den letzten zwanzig Jahren, strukturelle Veränderungen einzuführen und beispielsweise das ambulante Operieren oder andere Maßnahmen, die die Versorgungslandschaft an das vorherrschende Krankheitspanorama anpassen, zu fördern.
Historisch betrachtet wurde das Potenzial für den Einsatz des ambulanten Operierens Ende des letzten Jahrhunderts erkannt. Deutschland und auch andere Länder verankerten dies gesetzlich und setzten diese Maßnahme zum Abbau von Wartezeiten und zur Senkung der Kosten ein. Deutschland führte im Jahr 1992 den§ 115b SGB V ein und beauftragte die Selbstverwaltung mit der Definition der Rahmenbedingungen und der Erstellung eines Katalogs für ambulante Eingriffe. Diese Maßnahmen folgten derselben Motivation wie die Einführung des stationären Fallpauschalensystems (Averill et al. 1993; Sosial- og helsedepartementet 1996).
Trotz der ähnlichen Ausgangszeitpunkte hat sich die Intensität der Umsetzung dieses Instruments in den verschiedenen Industrienationen sehr unterschiedlich entwickelt. Während einige Länder (Dänemark, Frankreich, Norwegen) rasch Fortschritte erzielten und umfassende Strukturen für das ambulante Operieren etablierten, verlief die Implementierung in anderen Ländern langsamer und weniger konsequent (Deutschland, Österreich, Schweiz). Diese Unterschiede lassen sich auf verschiedene gesundheitspolitische Prioritäten, finanzielle Ressourcen und organisatorische Rahmenbedingungen zu - rückführen.
Insbesondere Norwegen und Dänemark schufen sehr früh einen einheitlichen und sektorengleichen Leistungsbereich mit einheitlicher Vergütung. England und Frankreich dagegen forcierten das ambulante Operieren mit finanziellen Anreizen und Förderprogrammen. Insgesamt lässt sich konstatieren, dass die benannten Länder sukzessive die ambulante Leistungserbringung vorangebracht haben. Entscheidungsgrundlage für die Auswahl der Leistungen waren insbesondere das Fallzahlvolumen, der Schweregrad und die kurzen Verweildauern. Mit kontinuierlichem Beobachten der Ergebnisse wurde die Anzahl der Leistungen orientiert an den genannten Faktoren ausgeweitet. In Deutschland dagegen wurde zwar das ambulante Operieren eingeführt, aber eine konsequente strukturelle Veränderung wurde nicht umgesetzt, stattdessen hielt der Gesetzgeber an den bestehenden Strukturen fest. Dies führte dazu, dass die unterschiedlichen Vergütungssystematiken im ambulanten und im stationären Bereich eine Ausweitung nicht entstehen ließen.
Die Trennung der Sektoren bindet daher nach wie vor einen hohen Anteil an Kapazitäten in der stationären Versorgung. Stationäre Behandlungen machten im Jahr 2023 rund ein Drittel der GKV-Leistungsausgaben aus (32,6% bzw. 94 Milliarden Euro) und sind somit der größte Kostenfaktor der Gesundheitsausgaben (vdek 2024). In vielen europäischen Ländern spielen Krankenhäuser eine zentrale Rolle in der fachärztlichen Versorgung, während sie in Deutschland gesetzlich Versicherte nur in Ausnahmefällen ambulant behandeln (dürfen). Trotz sinkender Krankenhauszahlen, Bettenkapazitäten und Verweildauern gehört Deutschland weiterhin zu den Spitzenreitern der OECD-Länder in diesen Bereichen. 92% der Krankenhausausgaben entfallen auf die vollstationäre Versorgung (Platz zwei der OECD-Länder), während Tageskliniken und ambulante Leistungen zusammen nur 8% ausmachen (OECD 2023). Der Anteil ambulanter OPs liegt unter dem OECD-Durchschnitt, und die Zahl der Krankenhauseinweisungen ist im Vergleich der OCED-Länder um 50% höher (im EU-Vergleich sind es knapp 40% mehr) (OECD 2023). Die Zahl der erbrachten ambulanten Operationen im Krankenhaus hat sich sogar von 2011 bis 2019 pro Jahr im Mittel um 1,1% verringert (IGES 2022).
Anhand dieser Zahlen zeigt sich, dass in Deutschland noch ein erhebliches Potenzial für die Ambulantisierung besteht. Dieses Potenzial wurde von der Technischen Universität Berlin auf Grundlage eines Gutachtens vom IGES-Institut (2022) auf 15,7 Millionen Fälle (19,3% aller vollstationären Behandlungsfälle) und auf Datenbasis des AOP-Katalogs nach § n5b Absatz 1 SBG V -Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus auf 15,4 Millionen Fälle (19,0%) geschätzt (Pioch et al. 2023). Daher wurde eine Ausweitung des AOP-Katalogs nach § n5b SGB V um weitere 2.500 Prozeduren vorgeschlagen. Tillmanns und Jäckel ( 2 o 24) gehen in einer Analyse der AOK-Daten noch darüber hinaus und schätzen, dass 62% aller vollstationären Fälle ambulantisierbar sind.
Der von den anderen Ländern eingeschlagene Weg kann für Deutschland beispielhaft sein, um Leistungen orientiert an deren Fallschwere und Verweildauern in einen sogenannten sektorengleichen Leistungsbereich zu überführen und für beide Sektoren eine einheitliche Vergütung für das ambulante Operieren einzuführen. Bei einer Ambulantisierung auf der Grundlage der Hybrid-DRGs mit gleicher Vergütung für die Erbringer der Leistung im ambulanten oder stationären Bereich ergeben sich jedoch Hürden durch die kollidierenden Interessen der Kostenträger und Leistungserbringer. Die GKV strebt nach einer Kostenreduktion durch die Ambulantisierung von Leistungen (die zuvor stationär erbracht wurden) auf Grundlage ambulanter Preise. Dem gegenüber stehen die Krankenhäuser, die eine auskömmliche Vergütung anstreben, da sie in einem ständigen Wettbewerb stehen. Eine Absenkung der finanziellen Vergütung für ambulant erbrachte Leistungen auf ein Niveau unterhalb der Vergütung von stationären Leistungen ist für sie demnach nicht ausreichend, da sie ohne eine Änderung ihrer Strukturen und Prozesse keine Leistungsdeckung erreichen können.
2. Entwicklungen durch aktuelle Reformen
Krankenhäuser bieten eine Vielzahl ambulanter Behandlungen an, die sich in Rechtsformen, Aufgaben und Vergütungsmodellen unterscheiden und von der Ermächtigung einzelner Ärzt:innen bis hin zu Hochschul- und Institutsambulanzen nach§ n7 SGB V reichen. Durch das Gesetz zur Pflegepersonalbemessung (Krankenhauspflegeentlastungsgesetz) im Jahr 2022 wurde die sektorengleiche Vergütung nach§ n5f SGB V (Hybrid-DRG) neu in das SGB V aufgenommen und eine Rechtsverordnung als Ersatzvornahme zur Umsetzung dieses Vorhabens ab dem Jahr 2024 durch den Gesetzgeber verabschiedet. Zudem wurde der Vertrag nach§ n5b Absatz 1 SGB V zum ambulanten Operieren (AOP-Vertrag) zum 01.01.2024 um 171 Operationsmöglichkeiten sowie um weitere Kontextfaktoren erweitert (die Einführung der Kontextfaktoren zur Begründung einer stationären Durchführung von ambulant durchführbaren Leistungen erfolgte bereits im Jahr 2023).
Im KHVVG wurde für die Hybrid-DRG als Vorlage für die Selbstverwaltung vorgesehen, dass „ab dem Jahr 2026 jährlich mindestens eine Million, ab dem Jahr 2028 jährlich mindestens 1,5 Millionen und ab dem Jahr 2030 jährlich mindestens zwei Millionen Fälle erfasst werden"(§ n5f Absatz 2 SGB V). Diese Neuregelung des§ n5f SGB V erhöht den Druck auf die Krankenhäuser, eine steigende Zahl ambulanter Behandlungsfälle zu erbringen und führt zunächst zu Erlösverlusten. Durch die Hybrid-DRGs ist zwar das Potenzial für die Ambulantisierung der ausgewählten Leistungen, die bislang stationär erbracht wurden, gegeben. Diese Fälle können jedoch bspw. bei einem höheren Komplexitätsgrad weiterhin stationär erbracht werden. Der entstandene Hybrid-DRG-Leistungskatalog und die dazugehörige Entgelthöhe sind als Mischkalkulation auf Grundlage der ambulanten und der stationären Vergütung zu verstehen. Der entstandene Mischpreis bestimmt mit den Sach- und Laborkosten die Gesamtvergütung, sorgt allerdings für eine Unterbewertung komplexer Leistungen, während für weniger komplexe Leistungen eher ein zu hoher Preis kalkuliert wurde. Diese Kalkulation bietet jedoch Anreize zum selektiven Verhalten (Arnegger et al. 2024).
Der Sachverständigenrat empfiehlt stattdessen eine anfängliche Obervergütung für die ambulante Erbringung von Leistungen, um die Ambulantisierung zu etablieren. Dadurch könnte perspektivisch auch die räumliche und prozessuale Umstrukturierung von Krankenhäusern finanziert werden. Diese Investitionen in die Infrastruktur sind notwendig, damit eine größere Fallzahl ambulanter Leistungen zukünftig effizient in Krankenhäusern erbracht werden kann. Bislang führte das niedrige Vergütungsniveau für ambulante Leistungen im stationären Bereich vielmehr dazu, dass Investitionen in passende räumliche und apparative Infrastruktur, Prozessgestaltung und personelle Ressourcen gescheut wurden. Ambulante Leistungen wurden stattdessen in Kliniken oder Klinikverbünden von stationären Erlösen quersubventioniert. Dies erklärt auch die kontinuierlich niedrigen Fallzahlen für ambulante Operationen im Krankenhaus über die letzten zehn Jahre.
Die Implementierung der sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen (,,Level li-Krankenhäuser") im Rahmen der Krankenhausreform durch die Einführung des § n5g SGB V im KHVVG soll die Existenz von Krankenhäusern in Regionen mit geringem stationären Versorgungsbedarf sichern. Diese sollen weiterhin als Krankenhäuser Versorgungsaufträge erbringen, dabei jedoch eine wohnortnahe stationäre Behandlung mit ambulanten und pflegerischen Leistungen kombinieren, indem sie an der vertragsärztlichen (sowohl haus- als auch fachärztlichen) Versorgung teilnehmen können, bspw. über allgemeinmedizinische Ambulanzen. Dadurch würde das Auskommen dieser Häuser, die bislang kurz vor der Insolvenz standen, gesichert und die Länderverantwortung erhalten bleiben. Die Länder entscheiden im Rahmen ihrer Zuständigkeit für die Krankenhausplanung, welche Krankenhäuser als sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen bestimmt werden. Hierfür soll auch der geplante Transformationsfonds bei notwendigen Umstrukturierungen und Investitionen für die sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen im Zuge der Krankenhausreform zur Verfügung stehen. Dafür sollen von 2026 bis 2035 bis zu 50 Milliarden Euro jeweils hälftig durch die Länder und aus Mitteln des Gesundheitsfonds zur Verfügung gestellt werden. Neben der Finanzierung von baulichen Maßnahmen soll auch die Bildung telemedizinischer Netzwerkstrukturen zwischen Kliniken gefördert werden.
Auffällig ist bei den aktuellen Reformvorhaben, dass diese weiterhin in Sektoren gedacht werden, sodass sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen und Vorhaben zur Ambulantisierung aus dem stationären Bereich heraus im Rahmen der Krankenhausreform geplant werden. Dadurch wird es versäumt, beide Sektoren für eine umfassende Reform gemeinsam zu betrachten und neu zu denken. Dies betrifft auch die Bedarfsplanung, die zurzeit sektorengetrennt durchgeführt wird, sodass sämtliche ambulante Leistungen im stationären Bereich nicht bei der ambulanten Bedarfsplanung berücksichtigt werden. Eine integrierte, regionale Bedarfsplanung wäre hier ein geeignetes Instrument, um Versorgungslücken zu schließen und die vorhandenen Ressourcen (insbesondere kleinerer Krankenhäuser) zu nutzen (Gerlinger 2021).
Dennoch kann die ambulante Leistungserbringung als strategische Schwerpunktsetzung von den Häusern selbst initiiert und damit als Chance begriffen werden. Zwei Faktoren spielen dabei eine entscheidende Rolle. Erstens werden stationäre Einrichtungen in Anbetracht weiterer Reformen zukünftig mit einer Reduktion der Einnahmen durch einen Rückgang der stationären Fälle rechnen müssen. Zweitens gehen den Krankenhäusern weitere Einnahmen verloren, wenn sie dieses Einnahmedefizit nicht durch ambulante Fälle kompensieren und entsprechende Prozesse und Strukturen etablieren.
3. Ambulantisierung als Chance
Die Möglichkeiten für die Erbringung ambulanter Leistungen im Krankenhaus sind breit gefächert. Daher sollte das individuelle Potenzial von Einrichtungen zunächst analysiert werden, um sich anschließend dementsprechend positionieren zu können. Dazu gehört eine Analyse der internen Strukturen (Wie sieht das bisherige Leistungsspektrum aus? Wo liegen Potenziale?) und eine Analyse des regionalen Marktes, um diesen hinsichtlich Wettbewerber (Konkurrenzanalyse) und potenzieller Kooperationen besser einschätzen zu können. Aus der internen und externen Analyse lassen sich Chancen und Risiken identifizieren und daraus geeignete Strategien ableiten. Eine Studie der Rhön Stiftung (2023) empfiehlt nach der Bestandsaufnahme der stationären Strukturen und einer regionalen Marktanalyse die Entwicklung eines individuellen strategisch orientierten ambulanten Portfolios. Dafür gibt sie vier Handlungsbereiche zur Erarbeitung eines erfolgreichen derartigen Geschäftsmodells vor:
1. die Analyse von Raumkapazitäten und die Erstellung eines Raum- und Funktionskonzepts,
2. angepasste Personaleinsatzkonzepte und die Etablierung eines ambulanten Mindsets,
3. eine Prozessstandardisierung mit Schnittstellenmanagement und
4. den Einsatz digitaler Instrumente zur Prozessunterstützung.
Bei der Etablierung und Optimierung von Prozessen bzgl. der Ambulantisierung kommt den stationären Einrichtungen dabei ihr stärker standardisiertes und prozessuales Denken zugute, welches gleichermaßen durch ein professionelles (Change) Management begleitet werden sollte.
Insbesondere ist der Netzwerkgedanke im Hinblick auf die Ausgestaltung einer regionalen und kooperativen Versorgung zentral. Durch das KHVVG und die Systematik der Vorhaltepauschalen werden die Spezialisierung und Konzentration von Leistungen gefördert bzw. durch die Zuteilung der Leistungsgruppen erzwungen (auch bereits in der Krankenhausplanung von Nordrhein-Westfalen von 2024 ersichtlich). Fälle innerhalb einer Leistungsgruppe sollen auf weniger Standorte gebündelt werden, wodurch Fusionierungen von Kliniken notwendig werden. Da diese Änderung durch die Makroebene unvermeidlich ist, kann eine strategische Neupositionierung auch als Chance gesehen werden.
Hierfür ist es notwendig, sektorenübergreifend in ambulant-stationären Partnerschaften zu denken, aber auch in stationären Kooperationen in Verbünden. In Klinikverbünden ergeben sich Effizienzsteigerungen durch Synergien bei der Verwaltung und beim Einkauf, zudem lassen sich Einnahmedefizite kleinerer Häuser mit dem Fokus auf Ambulantisierung kompensieren und durch telemedizinische Konsultationen (vornehmlich mit Maximalversorgern) kann eine höhere Versorgungsqualität erreicht werden. Eine kooperative Zusammenarbeit ist auch für Patient:innen von hoher Relevanz, da sie eine kontinuierliche Versorgung auch über Sektorengrenzen und zwischen Fachbereichen erfahren. In spezialisierten Kliniken erhöht sich die Versorgungsqualität durch routinierte Versorgung. Gleichzeitig kann durch das Vorhalten kleinerer Häuser für ambulante Leistungen die wohnortnahe Versorgung gesichert werden.
Eine weitere Möglichkeit, die Ambulantisierung als Chance zu sehen, stellt die Ausgliederung ambulanter Fälle in ein dem Krankenhaus vorangestelltes Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) dar, welches in Trägerschaft des Krankenhauses betrieben werden kann. Dies bietet die Option, sich an der Ambulantisierung zu beteiligen und zuvor stationär behandelte Patient:innen (mit geringer Fallschwere, die bei einer Prüfung des MD herausfallen würden) ambulant im MVZ zu versorgen (Benthin 2022). Durch eine gemeinsame Patientenaufnahme können bestehende Prozesse effizient genutzt und administrative Abläufe optimiert werden. Als Bindeglied zwischen stationärem und ambulantem Bereich verbindet es beide Sektoren. Besonders für kleinere Krankenhäuser, die im Zuge der Krankenhausreform weniger Leistungsgruppen zugewiesen bekommen und daher ihren stationären Akutbereich abbauen müssen, stellt ein MVZ eine sinnvolle Ergänzung dar. Die enge Vernetzung mit einem MVZ kann zudem stationäre Fälle generieren, indem es als Zuweiser fungiert.
Eine Reduktion der stationären Fälle bzw. eine Verkürzung der Verweildauer führt zu zusätzlichen personellen Kapazitäten bzw. Effizienzgewinnen. Diese frei werdenden Ressourcen können einerseits besser für komplexe Fälle eingesetzt werden bzw. ermöglichen angesichts des zunehmenden Fachkräftemangels überhaupt erst eine ausreichende Personalausstattung. Immer mehr Ärzt:innen wünschen sich ein Angestelltenverhältnis oder Arbeiten in Teilzeit: dies ist bspw. in MVZ leichter umsetzbar als in der eigenen Praxis. Gleichzeitig können durch ein angeschlossenes MVZ auch Assistenzärzt:innen weitergebildet werden. Auch für (weitergebildete) Pflegekräfte können MVZ als Arbeitsplätze attraktiv sein, da Schichtdienste entfallen.
Durch die gesteigerte Erbringung ambulanter Leistungen ergeben sich nicht zuletzt Vorteile aus ökologischer Perspektive: Krankenhäuser weisen im Vergleich mit anderen Gesundheitseinrichtungen als notfallmäßige 24/7-Versorger mit energieintensiver apparativer Medizin einen höheren Energieverbrauch und höhere Emissionen auf (Pichler et al. 2022). Die Ambulantisierung ist daher aus finanzieller und ökologischer Sicht ressourcenschonender, insbesondere wenn sie mit einer baulichen (thermischen) Sanierung der Häuser einhergeht.
4. Fazit: Warum ein integrierter Ansatz bei der Ambulantisierung notwendig ist
Die Ambulantisierung bietet großes Potenzial zur Entlastung des deutschen Gesundheitssystems, wird jedoch durch strukturelle, finanzielle und regulatorische Hürden gehemmt. Trotz zahlreicher Reformbemühungen bleibt die sektorale Trennung bestehen, wodurch wertvolle Ressourcen im stationären Bereich ineffizient gebunden werden. Die bisherigen Maßnahmen zur Förderung ambulanter Leistungen greifen nur punktuell. Ein entscheidender Hebel für die Weiterentwicklung der Ambulantisierung ist eine sektorenübergreifende Vergütung, die sowohl wirtschaftliche Anreize für Krankenhäuser als auch Kosteneffizienz für die GKV schafft.
Für Krankenhäuser eröffnet die Ambulantisierung neue Chancen, insbesondere durch strategische Kooperationen, Spezialisierungen und die Integration ambulanter Versorgungsformen wie MVZs. Die gezielte Nutzung digitaler Lösungen und telemedizinischer Angebote kann zudem Effizienzgewinne ermöglichen und die Versorgungsqualität steigern.
Langfristig erfordert die erfolgreiche Umsetzung der Ambulantisierung ein Umdenken auf allen Ebenen - weg von einer sektoralen Trennung hin zu einer integrierten Versorgung. Eine konsequente Verzahnung von ambulanten und stationären Leistungen kann nicht nur die wirtschaftliche Effizienz steigern, sondern auch die Patientenversorgung nachhaltig verbessern. Die kommenden Jahre werden zeigen, inwieweit die aktuellen Reformvorhaben tatsächlich einen Wandel herbeiführen. Zukünftige Reformen sollten sektorenübergreifend geplant werden, um eine nachhaltige und umfassende Umstrukturierung zu erreichen.
Dieser Beitrag ist ein Auszug aus "Ambulante Transformation im OP - Praxiswissen für den Wandel", herausgegeben von Philipp Henßler und Jascha Rinke. Alle Informationen zum Titel erhalten Sie hier.
