Health Care Management
Kommunikation im psychiatrischen Notfall
Kommunikation und Deeskalation im psychiatrischen Notfall
Mark Weinert
Warum ist Deeskalation von Relevanz? Einsätze mit psychisch erkrankten Personen können Gefahren für die Betroffenen selbst, jedoch auch für die involvierten Hilfskräfte darstellen. In nahezu jedem rettungsdienstlichen oder polizeilichen Einsatz stehen die Hilfskräfte mit den zu versorgenden Personen in irgendeiner Art von Kommunikation. Insbesondere bei angespannten, aggressiven oder psychotischen Patienten kann eine bewusst deeskalierende Kontaktaufnahme und Gesprächsführung Einsatzzeiten verkürzen, körperliche Übergriffe und Zwangsmaßnahmen verhindern und somit zu einem schnelleren und sicheren Einsatzablauf führen (Richmond 2012). Das Ziel eines Einsatzes ist zuallererst die geistige und körperliche Unversehrtheit der beteiligten Kräfte sowie der betroffenen Person sicherzustellen. Um dieses Ziel zu erreichen, stehen gut untersuchte Maßnahmen und Strategien zur Verfügung (Weißenberger 2020). Das Kapitel soll Einblicke zur Entwicklung von Verständnis für Mechanismen und Entstehung aggressiver oder gewaltbereiter Verhaltensweisen sowie Strategien der Konfliktdeeskalation geben.
1. Therapeutische Beziehung
Der Aufbau einer therapeutischen Beziehung kann aufgrund erkrankungsbedingter Interaktionsstörungen erschwert sein. Andererseits nimmt therapeutische Bemühung bei der Behandlung psychiatrischer Erkrankungen ihren Anfang mit der Beziehungsgestaltung. Hierzu sollte der Patient vom Behandler als gleichwertiges Gegenüber betrachtet werden und sich auch selbst als gleichwertig wahrnehmen. Eine wertungsfreie Kommunikation, authentisches Interesse am Gegenüber, dessen gegenwärtiger Lage und die Bereitschaft, sich damit auseinanderzusetzen, sind daher grundlegend zur Herstellung einer Vertrauensebene notwendig.
2. Beziehungsgestaltung
Um sich in die Wahrnehmungs- und Gefühlsebene von einer psychisch erkrankten oder belasteten Person zu versetzen, kann es hilfreich sein, sich selbst zu fragen, wie man in einer entsprechenden Situation reagieren oder was für eine Art der Unterstützung man für sinnvoll halten würde. Aus der Perspektive der Selbstwahrnehmung heraus ein verändertes Rollenverständnis auszubilden, kann so zu mehr Gleichgewicht in der Beziehung zwischen Behandler und Patient verhelfen. Mittels gelungener Beziehungsgestaltung lässt sich bestenfalls eine auf Partizipation und Gleichberechtigung gegründete Behandlung erreichen. Eine beruhigende, vermittelnde Kontaktaufnahme, das Angebot von Hilfs- und Beratungsangeboten, die Herstellung einer entlastenden räumlichen Umgebung, oder auch das Angebot einer Einnahme von spannungslösenden Medikamenten können dabei helfen, Anspannungs- und Überforderungszustände im Rahmen psychiatrischer Erkrankungen kompetent zu begleiten und abzumildern.
3. Umfeld und Umgebung
Die Herstellung einer unterstützenden und freundlichen Atmosphäre sollte daher im notfallpsychiatrischen Setting als supportives und wirksames Element berücksichtigt werden. Die Beeinflussbarkeit von äußeren, baulichen Umgebungsmerkmalen unterliegt ihren Grenzen. Raum und Umgebung können hierbei jedoch auch ganz konkret als Möglichkeit der freien und uneingeschränkten Bewegungsfähigkeit bzw. der Abwesenheit von Eingeengtheit von Bedeutung sein. Beispielsweise kann es bei einer Person mit wahnhafter Verkennung und ängstlicher Stimmung günstig sein, ausreichend Raum zwischen der betroffenen Person und intervenierenden Kräften zu belassen, um keine weitere (subjektive) Bedrohung für die betroffene Person darzustellen. Hierbei muss jedoch der Grad der unmittelbaren Gefährdungslage mitberücksichtigt werden. Je eher ein begrenzter Raum und neben der betroffenen Person keine unbeteiligten Dritten zugegen sind, desto eher kann die o.g. Strategie gewählt werden, um eine Deeskalation der Situation bewirken zu können.
4. Kognition-Emotion-Verhalten
Aggressives Verhalten entsteht nicht im Vakuum. Betroffene entscheiden sich in den seltensten Fällen aktiv dafür, aggressiv aufzutreten. So wenig wie ein septischer Patient mit eigener Absicht Fieber oder Hypotonie entwickelt, entscheiden sich Personen mit einer psychischen Erkrankung nicht aktiv dafür, eine Gefahr darzustellen. Zur Entwicklung von Aggression wurden unterschiedliche Theorien entwickelt, welche unter anderem die Instinkttheorie sowie die Frustrations-Aggressions-Hypothese umfassen. Kognitionen, unter anderem Aufmerksamkeit, Wahrnehmung und Bewertung, stellen die Grundlage der Entwicklung von Emotionen dar. Beispielsweise eignet sich die Wahrnehmung, ungerecht oder respektlos behandelt zu werden dazu, eine emotionale Wut- oder Ärgerreaktion hervorzurufen.
Ebenso verhält es sich mit der Wahrnehmung, einer Situation hilflos ausgeliefert zu sein. Eine Ärgerreaktion verdeutlicht, dass die betroffene Person zu einem bestimmten Zeitpunkt ein gewünschtes Ziel nicht erreicht oder davon abgehalten wird. Evolutionsbiologisch gesehen haben Emotionen eine Schutzfunktion, um den Menschen vor Schaden zu bewahren und sollen dabei helfen, Aktivitäten auf positive Ziele zu lenken. Während auf physiologischer Basis die kognitive Leistung überwiegend im Frontalkortex zu verorten ist, ist bei der Entstehung und Verarbeitung von Emotionen das limbische System als entwicklungsbiologisch älteres Hirnareal aktiviert.
Das emotionsgesteuerte Verhalten „überfährt“ hierbei die eher auf Bewertung und Abwägung beruhenden Mechanismen anderer Hirnabschnitte und lässt so rationales Verhalten in den Hintergrund treten (Weinert 2023). Welche Person auf welchen Reiz hin unangenehme Emotionen entwickelt, ist letztlich genauso individuell wie die Entwicklung des resultierenden Verhaltens. Emotionen spielen bei der Entwicklung von Motivation und Verhalten eine modulierende und entscheidende Rolle. Aus Gründen der Übersichtlichkeit soll lediglich kurz veranschaulicht werden, welche Ausdrucksarten von Emotionen sich häufig beobachten lassen:
- explosiver, externalisierender, nach Außen gerichteter und konfrontativer Umgang, der sich als Beschuldigung, Anklage oder Abwertung äußern kann
- implosiver, internalisierender und nach Innen gerichteter Umgang mit Selbstzuweisung von Schuld und eigener Abwertung
5. Strategie
Alle bisher aufgeführten Punkte treffen nicht nur auf psychisch Erkrankte, sondern auch auf Hilfskräfte zu. Daher scheint es naheliegend, eine Umgangsweise zu entwickeln, die es ermöglichen kann, selbst zu entscheiden, welche Emotion welchen Umgang und folgend das Verhalten bedingt. Die Kontrolle über eigene Gefühle zu entwickeln hilft dabei, in Notfallsituationen rationaler zu entscheiden und einen kühlen Kopf zu bewahren.
5.1 Sicherheit bedenken
„Ich werde auf meine eigene Gesundheit, mein Wohlergehen und meine Fähigkeiten achten, um eine Behandlung auf höchstem Niveau leisten zu können.“ (Deklaration von Genf, das ärztliche Gelöbnis, Weltärztebund [Montgomery 2018])
Ohne die Berücksichtigung der Sicherheit von Hilfskräften ist eine wirksame Deeskalation nicht möglich. Der oben aufgeführte Auszug aus der Deklaration von Genf verdeutlichet, dass die Ausübung einer helfenden Tätigkeit nur auf dem Boden ausreichender Sicherheit erfolgen kann. Bevor diagnostische oder therapeutische Aspekte berücksichtigt werden, hat Wahrung der Sicherheit also Priorität.
Wenn möglich, sollte ein Sicherheitsabstand eingehalten werden. Gerade psychotische Personen können die direkte Nähe anderer Personen als bedrohlich empfinden. Außerdem sollte auf verdeckte Waffen oder waffenähnliche Gegenstände geachtet werden. Die Hände der betroffenen Person sollten sichtbar sein. Folgende Punkte sollten zudem berücksichtigt werden:
- Verfügbarkeit von Fluchtwegen
- Hinweise auf Sturz- oder Stolpergefahren oder Hindernisse
- sichtbare waffenähnliche Gegenstände?
5.2 Ruhig bleiben!
Das Bewahren von Ruhe in einer möglicherweise bereits angespannten oder eskalierenden Situation ist von essenzieller Bedeutung. Hier bietet es sich an, zunächst eine schnelle Bewertung der Situation vorzunehmen und das eigene Handeln danach auszurichten. Fragen wie: „Was passiert hier gerade? Worum geht es? Wer ist beteiligt? Was will die betroffene Person?“ können dabei unterstützen, ein rasches Verständnis von der Situation zu entwickeln.
5.3 Identifikation des Ansprechpartners
Eine einzelne Person sollte das Gespräch führen, da mehrere Ansprechpartner das Gegenüber überfordern können. Es sollten kurze Inhalte verbalisiert werden. Je höher der Grad der Anspannung, desto weniger Informationen werden aufgenommen und verarbeitet.
5.4 Auftreten, Ausdruck und Körpersprache
Der betroffenen Person muss durch Auftreten und Haltung vermittelt werden, dass die intervenierende Person keine Gefahr darstellt. Bei Kontaktaufnahme sollte eine persönliche Vorstellung mit Namen und Funktion erfolgen. Hierbei sollte das Sprechtempo langsam und gut verständlich sein. Bewegungen sollten ebenso langsam, gleichmäßig und nicht ruckartig erfolgen. Einladende und zugewandte Körpersprache sollte bevorzugt werden, gerade Schultern mit vor den Körper gehaltenen Händen (Mit den Händen reden), nach vorn gerichteter Blick mit Augenkontakt etc. Bei der Ansprache sollte versucht werden, eine persönliche Gesprächsebene herzustellen: „Ich bin Dr. Müller und habe heute Nachtdienst. Wir wurden heute zu Ihnen gerufen, weil …“. Wird die Anwesenheit im Raum nicht toleriert, kann ggf. vom Nachbarzimmer oder vom Flur aus ein Gesprächsversuch erfolgen. Außerhalb geschlossener Räumlichkeiten besteht ebenfalls die Möglichkeit, der betroffenen Person mehr Raum zu ermöglichen.
5.5 Choose your Battle
Angespannte, agitierte oder aggressive Personen können durch abwertende oder verletzende Aussagen versuchen, Sie aus der Fassung zu bringen und so die Kommunikation deutlich erschweren. Eine weitere Möglichkeit der Ablehnung ist die Weigerung, einen Kontaktversuch zu erwidern. Lassen Sie sich weder provozieren oder kränken. Sie sollten auch nicht versuchen, eine Person mit psychotischen Symptomen vom Gegenteil ihrer Wahrnehmung zu überzeugen. Begeben Sie sich nicht in die Gefahr, die Person durch ihr Verhalten herabzusetzen. Eine Notfallsituation ist nicht der geeignete Rahmen, die persönliche Meinung durchzusetzen oder den eigenen Status zu verdeutlichen. Eine gelungene Deeskalation zeichnet sich dadurch aus, im geeigneten Moment einen guten Ausweg zu finden, auch, wenn man selbst dabei nicht das letzte Wort behält.
5.6 Unterbrechen
Ist eine geordnete Kontaktaufnahme nicht ohne weiteres möglich, bietet sich eine Unterbrechung der Situation an. Ist auf eine gezielte Ansprache keine Reaktion ersichtlich, sollte eine Kontaktaufnahme durch lautes Rufen oder Klatschen erfolgen. Ansprachen wie: „Halt!“, „Stop!“ oder „Hören Sie mir bitte zu!“ können ebenso helfen wie die namentliche Ansprache der betroffenen Person.
5.7 Empathie erzeugen
An dieser Stelle sind einige Begriffsdefinitionen notwendig: Sympathie bedeutet, ich mag jemanden. Er oder sie ist mir sympathisch. Empathie beschreibt das Vermögen, sich in ein Gegenüber hineinversetzen zu können. Je mehr Empathie und Mitgefühl man dem Gegenüber entgegenbringt, desto einfacher kann ein Deeskalationsansatz gelingen. Interesse am gegenüber zeigen, freundlich und offen sein, ehrlich gemeinte Empathie mitteilen; die authentische Vermittlung dieser Aspekte kann bei betroffenen Personen schnell echte Wirkung erzeugen. Wichtig ist zudem, dass Empathie nicht als Mitleid transportiert wird.
5.8 Emotionen identifizieren
Gefühle wie Angst, Ärger, Wut beruhen auf unterschiedlichen Kognitionen und können aggressive Verhaltensweisen hervorrufen. Ob Personen bereits zuvor Erfahrungen mit medizinischem Personal oder weiteren Hilfskräften gemacht haben, ob es sich um zuvor anderweitig traumatisierte Personen handelt oder ob aggressives Verhalten durch eine Intoxikation hervorgerufen wird; es ist an den intervenierenden Kräften zu evaluieren, welche „Anfrage“ hinter dem Verhalten steht um die betroffene Person möglichst direkt auf das zugrundeliegende Problem anzusprechen und Verständnis zu suggerieren. Die Problemdefinition soll der betroffenen Person verdeutlichen, dass ein verlässlicher Verhandlungspartner zur Verfügung steht, mit dem eine Kooperation möglich ist.
Fallbeispiel
„Sie haben Angst, weil Sie verfolgt werden? Weil jemand Sie bedroht?“
„Ja … ich muss sofort hier weg. Und der Typ da … he, hör auf mich so anzugucken!"
„Ok. Wir sind alle hier, um Sie zu unterstützen. Wie können wir Ihnen helfen?“
„Ich will, dass das alles aufhört … die sind hinter mir her! Verstehst du das nicht?“
„Ok. Ich verstehe, dass Sie aufgebracht sind und Angst haben. Ich möchte Ihnen dabei helfen von hier weg zu kommen. Wichtig ist nur, dass dabei niemandem etwas passiert, ok?“
Der Gesprächsauszug zeigt, dass mit der eingesetzten Technik gleich mehrere Ebenen bei der beunruhigten und agitierten Person adressiert werden. Zunächst wird verdeutlicht, dass die Sorge um Verfolgung gehört wurde. Im Verlauf wird ein Hilfsangebot gemacht, um den Wunsch nach Auflösung der Situation durch den Betroffenen zu unterstützen. Zuletzt wird verdeutlicht, dass es bei dem gewählten Vorkommen nicht nur auf die Sicherheit der betroffenen Person, sondern auch auf die der Hilfskräfte ankommt.
5.9 Lösungsorientiertes Vorgehen
Ziel des Procedere ist es, möglichst rasch eine Lösungsstrategie zu entwickeln, mit der sowohl die deeskalierende als auch die betroffene Person sich verständlich erklären können. Eine Deeskalation soll nicht dazu führen, dass sich eine Person den Vorstellungen einer anderen Person unterwirft. Der Deeskalationsprozess soll dahingehend gestaltet werden, dass ein gangbarer Kompromiss gefunden wird, auf den sich beide Parteien einigen können.
6. Talking Down
„Talking Down“ ist eine spezielle Form der Kommunikation, die darauf abzielt, eine beruhigende und unterstützende Verbindung zu hoch angespannten Patienten herzustellen. Diese Technik beruht auf dem Prinzip der einfühlsamen, klaren und beruhigenden Kommunikation, mit dem Ziel, eine Vertrauensbasis zu schaffen und den Patienten in einen kooperativen Zustand zu versetzen (Schuster 2017). Wortwahl und Tonfall können einen erheblichen Einfluss auf die Fähigkeit des Notarztes haben, eine Verbindung herzustellen und eine positive Interaktion zu fördern. Wie läuft das konkret ab?
6.1 Ablauf
1. Empathie und Respekt: Zeigen Sie Empathie und Respekt. Achten Sie darauf, nicht abwertend oder konfrontativ zu wirken, sondern signalisieren Sie Verständnis für die Gefühle und die Situation des Patienten. Passen Sie Ihre Kommunikation an die spezifische Situation an. Identifizieren Sie mögliche Auslöser und versuchen Sie, dem Patienten das Gefühl von Kontrolle und Auswahl zu geben.
2. Klare und einfache Sprache: Verwenden Sie klare und einfache Sprache, um Missverständnisse zu vermeiden. Komplexe oder medizinische Begriffe können Patienten verunsichern. Faustregel: Sprechen Sie so, dass ein sechsjähriger sie verstehen könnte.
3. Langsam und ruhig sprechen: Ein ruhiger und langsamer Sprachrhythmus wirkt beruhigend und trägt dazu bei, die Anspannung des Patienten zu reduzieren. Vermeiden Sie es, schnell oder laut zu sprechen. Es kann sein, dass Sie manches mehrfach wiederholen müssen, bis es beim Patienten ankommt.
4. Atem- und Körperkontrolle: Atmen Sie selbst ruhig und tief, um eine entspannte Atmosphäre zu schaffen. Achten Sie auf Ihre eigene Körpersprache, um dem Patienten Sicherheit zu vermitteln. Vermeiden Sie es, sich vor dem Patienten „aufzubauen“ oder ihn in die Ecke zu drängen.
5. Positives Verstärken: Betonen Sie positive Verhaltensweisen und ermutigen Sie den Patienten dazu. Loben Sie kooperatives Verhalten und zeigen Sie, dass Sie die Zusammenarbeit schätzen. Ermutigen Sie den Patienten dazu, seine Gefühle auszudrücken und aktiv an der Lösung von Problemen teilzunehmen. Dies fördert das Gefühl von Selbstbestimmung und kann die Kooperation stärken.
Die Anwendung von „Talking Down kann dazu beitragen, hoch angespannte Situationen zu deeskalieren und eine sichere Umgebung für Patienten und medizinisches Personal zu schaffen“. Nutzen Sie „Talking Down“ als Teil eines umfassenderen Deeskalationsansatzes. Kombinieren Sie die verbale Kommunikation mit nonverbalen Signalen wie einer offenen Körperhaltung und angemessenen Blickkontakt (Kein starren, aber auch kein auf den Boden schauen).
6.2 Strukturierte Nachbesprechung
Auf einen besonderen Einsatz sollte entweder ein Debriefing oder eine strukturierte Nachbesprechung folgen. Für kurze Alltags-Debriefings kann die Struktur TALK empfohlen werden, die sich bei beschränkten zeitlichen Ressourcen bewährt hat (https://www.talkdebrief.org/talkhome). Um im Anschluss an besondere Vorkommnissen die Bedürfnisse der betroffenen Personen angemessen zu berücksichtigen sowie eine Verbesserung der strukturellen Bedingungen zu ermöglichen, sollten folgende Aspekte zur Bewertung herangezogen werden.
- Kam es zu körperlichen Verletzungen? Eintragung ins Verbandbuch notwendig!
- Darlegung von Hilfs- und Beratungsangeboten für geschädigte Personen
- Müssen bestehende Prozesse hinterfragt und angepasst werden?
Tätigkeitsbezogene traumatische Erlebnisse offenbaren sich häufig erst mit zeitlicher Verzögerung, sodass eine möglichst rasche und zeitnahe Aufnahme entsprechender Vorkommnisse von Relevanz ist. Für den Fall traumatischer Ereignisse wie Suizide, Reanimationen oder schweren Verkehrsunfällen besteht beispielsweise der Anspruch auf psychotherapeutische Versorgung durch die Berufsgenossenschaft, in der Regel innerhalb eines Zeitraums von 10–14 Tagen. Anders als bei Leistungsansprüchen gegenüber der Krankenkasse ist die Berufsgenossenschaft auch für Spätfolgen von Arbeitsunfällen als Kostenträger in der Verantwortung (s. Kap. 10).
Dieser Beitrag ist ein Auszug aus "Präklinische Notfallpsychiatrie und Krisenhilfe - Ersteinschätzung, Risikobewertung, Intervention, Rechts- und Versorgungskontext", herausgegeben von Simon Kurzhals. Alle Informationen zum Titel erhalten Sie hier.
