Health Care Management
Telemedizin/Zweitmeinung im Medizintourismus
Telemedizin
Anna Białk-Wolf und Maria Onyshchenko-Dubow
Seit einigen Jahren wird die Telemedizin als Produkt im internationalen Gesundheitsmarkt als wichtiges Element in der medizinischen Versorgung diskutiert. Infolge der COVID-19-Pandemie in 2020 beschleunigte sich ihre Ausweitung durch unterschiedliche Kanäle rasant. Durch das breite Spektrum an Einsatzmöglichkeiten im Medizintourismus nimmt die Telemedizin und die Nachfrage an Zweitmeinungen in diesem Bereich immer stärker eine zentrale Rolle ein.
Die Telemedizin kann allgemein verstanden werden als die Überwindung zeitlicher oder räumlicher Distanzwährend des Prozesses der Erbringung medizinischer Dienstleistungen, in denen Informations- und Telekommunikationstechnologien zum Einsatz kommen. Als Folge hiervon ist die Mobilität des Arztes oder des Patienten keine Voraussetzung für die Leistungserstellung. Auch muss keine zeitliche Synchronität der Leistungserbringung vorliegen. Dies bedeutet, dass Arzt und Patient nicht in Echtzeit miteinander verbunden sein müssen, sondern dass die Erbringung der Leistung asynchron erfolgt.
1. Begriff und Anwendungsbereiche der Telemedizin
Die häufigste Definition von Telemedizin ist auf den Beschluss der Bundesärzte-kammer aus dem Jahr 2015 zurückzuführen.
Telemedizin ist ein Sammelbegriff für verschiedenartige ärztliche Versorgungskonzepte, die als Gemeinsamkeit den prinzipiellen Ansatz aufweisen, dass medizinische Leistungen der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung in den Bereichen Diagnostik, Therapie und Rehabilitation sowie bei der ärztlichen Entscheidungsberatung über räumliche Entfernungen (oder zeitlichen Versatz) hinweg erbracht werden. Hierbei werden Informations- und Kommunikations-technologien eingesetzt (BÄK 2015).
Aufgrund der zunehmenden Entwicklung von telemedizinischen Lösungen wurden auch die gesetzlichen Rahmenbedingungen seit 2018 strenger festgelegt. Hier kann das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG), das Digitale-Versorgungs-Gesetz (DVG), das Patientendaten-Schutz-Gesetz (PDSG), das Krankenhauszukunftsgesetz (KHZG) sowie das Gesetz zur digitalen Modernisierung von Versorgung und Pflege (Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetz, DVPMG) erwähnt wer-den (Wülfing 2022, Bratan et al. 2022).
Zu den wichtigsten Einsatzbereichen der Telemedizin gehören:
- Überwachung von Patienten (beispielsweise von Blutdruck, Herzfrequenz, Körpergewicht, Blutzucker unter anderem durch Systeme zur kardialen Resynchronisationstherapie) – durchgängiges Telemonitoring,
- Einholen einer (schriftlichen) Zweitmeinung durch einen Gesundheitsdienstleister – Telekonsil,
- Behandlung durch einen Arzt aus der Ferne (wobei weiteres medizinisches Personal auch am selben Ort wie der Patient anwesend sein kann) – Der Prozess der Erbringung medizinischer Dienstleistungen wird durch den Einsatz moderner Technologien durchgeführt und der Therapeut leitet alle erforderlichen therapeutischen Maßnahmen aus der Ferne – Teletherapie,
- Beratung via Chat, Anruf oder Video – Telekonsultation mit entsprechend ein-gesetzter Software,
- Betreuung und Unterstützung von Patienten (häufig als Nachsorge eingesetzt) per App,
- Betreuungsleistungen des Patienten nach Entlassung– Homemonitoring,
- Stellungnahme für einen Patienten durch einen räumlich entfernten Arzt –Ferndiagnose,
- Ferneinstellung eines Cochlea-Implantat-Systems - Telefitting (Bruski 2015).
2. Die Rolle von Telemedizin im Medizintourismus
In der Tabelle 19 können grundsätzlich zwei Anwendungsarten von Telemedizin im Medizintourismus identifiziert werden. Zum einem dient sie primär zu Kommunikationszwecken (Vorbehandlungsphase), zum anderen ermöglicht sie die Diagnose oder die Überwachung des Gesundheitszustands des Patienten im Ausland. In beiden Fällen liegt kein direkter Kontakt zwischen Arzt und Patient mehr vor. Dieses Prinzip wird dargestellt mithilfe von Arten, Zweck, Einsatzbereiche sowie Resultate der Telemedizin im Medizintourismus.
Tab. 19 Einsatz der telemedizinischen Lösungen im Medizintourismus (2022)
Die Anwendung telemedizinischer Lösungen kann einerseits als Hilfsmittel, andererseits als Ersatzmittel betrachtet werden. In der ersten Planungsphase dient sie vor allem als Hilfsmittel, um den Patienten zusätzliche Informationen zu vermitteln und sein Vertrauen zu gewinnen. Bestimmte Leistungen können mithilfe der Telemedizin eine Reise des Patienten komplett überflüssig machen, wie beispielsweise im Fall einer Zweitmeinung. Telemedizinische Geräte könnten es in der Zukunft auch ermöglichen, dass der Patient anstatt im Krankenhaus zu Hause überwacht werden kann. Dies könnte in der Zukunft viele Krankenhausaufenthalte überflüssig machen.
Durch den Einsatz von Telemedizin kann es zu einer steigenden beziehungsweise konkreteren Nachfrage nach Medizintourismus kommen. Mithilfe der Telemedizin kann der Patient seinen eigenen Gesundheitszustand schneller bestimmen, sich über Behandlungsmethoden genauer informieren und konkreter eine Entscheidung über eine notwendige Auslandsreise treffen (Gu et al. 2021, Wong u. Hazley 2021). Weiterhin kann die Festlegung der Behandlungsmethoden der Patienten effizienter sein. Zudem ist durch die Telemedizineine Erweiterung der Akquise der potenziellen Patienten möglich. Das kann dadurch geschehen, dass sich zwar nicht jeder Patient eine Behandlung im Ausland leisten kann, jedoch eher eine Online-Beratung durchführen kann.
Die Telemedizin ermöglicht es, dass sich auch der Arzt und das von ihm gesteuerte Gerät nicht am selben Platz befinden müssen. Ein Beispiel für einen solchen Einsatz stellen die Lösungen des Unternehmens MedApp dar (2022). Das CarnaLife System ist eine telemedizinische Plattform, die es einem Arzt ermöglicht, den Gesundheitszustand von Patienten zu beurteilen und die medizinischen Konsultationen mit eingehender Diagnostik zu verbinden. Das System wird von mehr als 20 Gerätetypen unterstützt, die Fernmessungen ermöglichen. Hierzu gehören unter anderem: Pulsoximeter, Elektrokardiograf, Blutdruckmessgerät, Thermometer, Waage, Auskultationsgerät. Auch telemedizinische Boxen kann man als Beispiel anführen. Hierbei befindet sich nur der Patient in einem mit medizinischen Geräten ausgestatteten Raum und kommuniziert mittels Kommunikationstechnologien mit dem Arzt.
Zusammenfassend kann somit festgestellt werden, dass die Telemedizin einen neuen Ansatz für den Medizintourismus ermöglicht, indem die räumliche Distanz zwischen Patient, Arzt und Geräten kein Hindernis mehr darstellt. Dies hat zur Folge, dass die Patientenmobilität nicht immer eine notwendige Bedingung mehr für den Medizintourismus ist. Telemedizin kann entweder zwischen einem Arzt und einem Patienten, zwischen zwei oder mehreren Ärzten, zwischen Arzt und nicht-ärztlichem Personal oder zwischen einem Arzt und einem weiteren medizinischen Leistungserbringer erfolgen (Jorzig u. Sarangi 2020).
Der Einsatz von telemedizinischen Lösungen nahm in den Zeiten der COVID-19-Pandemie stark zu. Durch die hieraus resultierenden Erfahrungen wurden die Vorteile und Möglichkeiten der Telemedizin stärker wahrgenommen. Man kann davon ausgehen, dass die Nachfrage weiter steigen wird und die Telemedizin einen bedeutsamen Trend darstellen wird.
3. Praxisbeispiel der Telemedizin an der Uniklinik Freiburg
Im Folgenden werden Praxisbeispiele von der Uniklinik Freiburg vorgestellt. Diese veranschaulichen, wie der Prozess der Durchführung einer telemedizinischen Leistung sowie der Einholung einer Zweitmeinung am Universitätsklinikum Freiburg für internationale Patienten erfolgt.
Praxisbeispiele: Telemedizin am Universitätsklinikum Freiburg
Das erste Beispiel betrifft Teleradiologie und beschreibt zwei Fälle von Patienten, bei denen eine Auswertung der im Heimatland des Patienten durchgeführten radiologischen Untersuchungen wie z.B. MRT, CT, PET erfolgt. Mit der Telemedizin beim International Medical Services (IMS) in Freiburg kann beispielsweise ein internationaler Patient eine teleradiologische Zweit-meinung mittels eines Online-Formulars über die Webseite der internationalen Abteilung auf entsprechender Sprache anfordern. Um möglichst ein konkretes Ergebnis zu erhalten sind Angaben wie Name, Geburtsdatum, Kontaktdaten, Diagnose, Datenschutzerklärung sowie radiologische und andere medizinische Berichte aus dem Heimatland dabei zwingend notwendig. Die Mehrheit der Patienten möchten so ihre Diagnosen durch deutsche medizinische Experten bestätigen lassen. Ferner schicken diese Patientengruppen ihre radiologischen Bilder zur Nachsorge/Kontrolle der bereits in Freiburg durch-geführten Behandlung. Diese Leistung muss schnell, oft im Express-Modus (48 Std.), erbracht werden.
„Beispiel A: Eine ukrainische Patientin, 54 Jahre, führt ihre Chemotherapie im Heimatland durch und schickt alle drei bis vier Monate ihre radiologischen Bilder zur Kontrolle nach Freiburg (Upload ins Online-Portal) zur ärztlichen Stellungnahme. Die Freiburger Radiologen werten die Bilder aus und geben ihre Stellungnahme weiter an den behandelnden Onkologen in Freiburg und den Onkologen im Ausland.
„Beispiel B: In Georgien wird der Verdacht auf einen Nieren-Tumor festgestellt und der Patient, 39 Jahre, möchte seine Diagnose als Zweitmeinung von einem Freiburger Radiologen bestätigen lassen. Der Patient lädt sei-ne radiologischen Untersuchungen auf entsprechendem System hoch. Die koordinierende Abteilung, IMS, stellt dem Patienten eine Rechnung für eine Express-Auswertung aus. Der Patient bezahlt mittels Express-Überweisung oder mit der Kreditkarte und die Freiburger Radiologen werten die Bilder aus. Die Übersetzung des Berichtes wird auf Wunsch und Kosten des Patienten veranlasst. Der Patient erhält den Bericht in seiner Muttersprache und ist erleichtert, dass die Diagnose nicht bestätigt wird.
Das zweite Beispiel betrifft Telekonsultationen, bei denen ein Online-Gespräch zwischen einem ausländischen Patienten und einem Experten des Freiburger Universitätsklinikums durchgeführt wird.
Ein internationaler Patient kann eine Online-Telekonsultation mittels eines Online-Formulars anfordern. Die Mehrheit internationaler Patienten am UK Freiburg und deren vor Ort behandelnden Ärzte möchten eine Beratung über die Behandlungsmöglichkeiten in Deutschland erhalten und ihre aktuelle Therapie mit dem deutschen Standard vergleichen. Der persönliche Kontakt zwischen Arzt und Patient bzw. zwischen einem behandelnden Arzt im Heimatort und einem Freiburger Spezialisten trägt sehr stark zur Kundenbindung bei. IMS vereinbart einen Termin, kümmert sich um die Vorauszahlung und Dokumentation, informiert den Patienten und organisiert aus dem eigenem Pool einen Dolmetscher in der jeweiligen Sprache.
„Beispiel C: Eine Skoliose-Patientin, 27 Jahre, möchte gern mit einem Spezialisten sprechen und ihre OP-Optionen diskutieren. Sie vereinbart eine40-minütige Online-Konsultation, schickt vorab digital aktuelle radiologische Bilder und spricht detailliert mit dem Wirbelsäulenchirurgen über die Behandlungsoptionen.
„Beispiel D: Ein komplexer Fall eines Patienten nach einem Schlaganfall. Der Sohn des Patienten führt Upload der CT- und MRT-Bilder vom Kopf in das Freiburger Radiologie Portal durch und bittet nach einer Zweitmeinung bezüglich der Behandlung eines Blutgerinnsels im Gehirn die ihm vor Ort mitgeteilt wurde. Der Freiburger Radiologe stellt eine völlig andere Diagnose. Daraufhin werden Online-Konsultationen mit Onkologen und Strahlen-therapeuten durchgeführt. Der Patient wird dem Tumorboard in Freiburg vorgestellt und reist anschließend zur Behandlung ins Uniklinikum. In diesem komplexen Fall müssen mehrere Rechnungen (Teleradiologie, danach Telekonsultationen und Tumorboard) an den Patienten geschickt werden. Die Bezahlung erfolgt per Überweisung. In solchen komplexen Fällen ist eine sehr enge Fallbeobachtung von einem IO Mitarbeiters extrem wichtig um Zeitverluste zu vermeiden und gleichzeitig die finanzielle Seite nicht außer Acht zu lassen.
Telemedizin kann einen persönliche Live-Untersuchung beim Arzt nicht komplett ersetzen, kann aber sehr viel zur Vorbereitung der Behandlung beitragen, hilft IO einen präzisen Kostenvoranschlag zu kalkulieren und hilft den Ärzten z.B. eine richtige OP-Kapazität zu planen. Die Risiken wie fehlhafte medizinische Berichte aus dem Heimatland, Übermittlung nur eines Teils der wichtigen Untersuchungen bzw. Übermittlung nicht-DICOM (nicht kompatiblen) radiologischen Bildern, Kostensteigerung durch Komplexität des Falles, Kapazitätsgrenzen von Ärzten vor Ort etc. sollen berücksichtigt werden.
4. Arten der Telemedizin in der Praxis
Aufgrund der dargestellten Beispiele sowie weiterer Literaturrecherche lässt sich eine Taxonomie des Begriffs Telemedizin ableiten. In Anlehnung an Hagge, Knopf, Hofauer (2020) wird zwischen synchroner und asynchroner Telemedizin unterschieden. Im ersten Fall findet der Kontakt zwischen Leistungserbringer und -empfänger in Echtzeit statt. Im zweiten Fall erfolgt die Leistungserbringung zeitversetzt. Ein Beispiel hierfür stellt ein Nachbefund oder eine Konsiliarleistung dar.
Die oben genannten Autoren unterscheiden außerdem, ob die Interaktion zwischen den Ärzten untereinander oder zwischen Patient und Arzt erfolgt. Hierbei wird aller-dings weiter der bereits in Abbildung 1 dargelegte Gedanke verfolgt. Somit kann man folgende Konstellationen identifizieren: Erstens können sich beim synchronen Kontakt Arzt und Patient in größerer Entfernung voneinander befinden und mittels Kommunikationstechnologien miteinander kommunizieren. Dabei kann auch eine Diagnostik durchgeführt werden, wobei sich die Geräte hierfür beim Patienten befinden müssen. Dies kann in einer telemedizinischen Box erfolgen, in der sich die notwendige Ausrüstung befindet und der Arzt den Prozess in Echtzeit kontrollieren kann. Zweitens ist es auch möglich, dass die Geräte immer beim Patienten angeschlossen sind, es jedoch keinen kontinuierlichen Kontakt mit dem Arzt gibt. Dies wäre zum Beispiel bei einem Überwachungsprozess möglich.
Eine weitere Möglichkeit ist, dass Konsiliaranfragen oder Zweitmeinungen asynchron bearbeitet werden und keine Ortsgebundenheit zwischen Patient, Ausstattung und dem medizinischen Personal vorliegt. Dies ist dank Datenübertragung möglich. In der vierten identifizierten Konstellation wird keine Ausstattung beim Patient benötigt, die Ergebnisse werden jedoch synchron bewertet. Ein Beispiel hierfür stellt eine Beratung dar.
Damit das System jedoch effektiv funktioniert, muss es in einem organisatorischen Rahmen synchronisiert sein und eine gewisse Elastizität aufweisen. Die oben genannten Beispiele werden in Tabelle 20 gezeigt. Aufgrund der voranschreitenden Technologieentwicklung kann diese Taxonomie in der Zukunft voraussichtlich weiter ausgebaut werden.
Tab. 20 Taxonomie des Begriffs Telemedizin (2022)
Das unten beschriebene Klinikum nutzt telemedizinische Lösungen zum Zweck der Nachbehandlung. Auf diese Weise können die Ärzte aus der Ferne die Entwicklung nach der Ohroperation beobachten und hier benannte Rehabilitation durchführen. Der Patient muss hierdurch nur noch in Ausnahmefällen wieder persönlich zum Behandlungsort im Ausland Das unten beschriebene Klinikum nutzt telemedizinische Lösungen zum Zweck der Nachbehandlung. Auf diese Weise können die Ärzte aus der Ferne die Entwicklung nach der Ohroperation beobachten und hier benannte Rehabilitation durchführen. Der Patient muss hierdurch nur noch in Ausnahmefällen wieder persönlich zum Behandlungsort im Ausland kommen. Eine genaue Erklärung des Verlaufs als mögliche Rehabilitation wird im Praxisbeispiel dargestellt.
Praxisbeispiel: Anwendung der Telemedizin in der Rehabilitation nach einer Cochlea-Implantation in MEDINCUS – Hör- und Sprachzentrum in Kajetany
Im Medincus Hör- und Sprachzentrum wird Telemedizin im Praxisalltag auch im Rehabilitationsprozess nach einer Ohroperation eingesetzt. Ein Beispiel hierfür ist die Ferneinstellung des Soundprozessors nach einer Cochlea-Implan-tation. Hierdurch müssen die Patienten nicht zum Standort Polen-Kajetany für Anpassungen kommen, sondern können die Einstellungen in einem von den 15 Zentren in Polen oder acht im Ausland, wo, im Rahmen des Teleaudiologie-Netzwerks durchführen lassen. Im ersten Jahr nach der Implantation muss die Anpassung des Implantatsystems etwa vier bis fünf Mal erfolgen, da die Stimulation der Cochlea und des Hörnervs allmählich gesteigert wird und sich der Patient so an den hörbaren Ton gewöhnen kann. Dank Telefitting muss der Patient nicht jedes Mal ins Hauptzentrum kommen, was Zeit und Geld einspart. Der Patient meldet sich bei einem der kooperierenden Zentren. Dort ist sein Cochlea-Implantat-System über spezielle Geräte mit einem Computer verbunden, der von einem Ingenieur in Kajetany bedient wird. Der Patient und der Ingenieur sehen und hören sich gegenseitig über das Telefonkonferenzsystem. Es werden mehrere Untersuchungen und Tests durchgeführt und dann die Prozessoreinstellungen geändert. Studien, die an einer großen Patientengruppe durchgeführt wurden, zeigen keinen signifikanten Unterschied zwischen dem klassischen Vorgehen (also Einstellung vor Ort) und Telefitting. Gleichzeitig gibt es offensichtliche Vorteile für Patienten.
Derartige Anwendungen sind jedoch nur in begrenztem Ausmaß in anderen Bereichen der Medizin einsetzbar. Telemedizin sollte einerseits als Teil des Behandlungsprozesses eines ausländischen Patienten angesehen werden soll. Andererseits kann aber eine Dienstleistung aus der Ferne auch als eigenständiges Produkt betrachtet werden, das schon jetzt von mehreren Kliniken als Teil des internationalen Patientenangebots integriert wird (Pollard 2022).
Dieser Beitrag ist ein Auszug aus dem Buch "Praxisbuch Medizintourismus - Grundlagen, Potenziale, Umsetzung" herausgegeben von Mariam Asefi. Alle Informationen zum Titel erhalten Sie hier.
