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Sicherheitskultur in der Pflege

Der Beitrag der Pflege zur Sicherheitskultur im Krankenhaus

FRANZ WAGNER

Der Heilberuf Pflege geht im beruflichen Alltag ständig mit besonders vulnerablen Menschen um, und die pflegerischen und medizinischen Interventionen sind per se gefahrengeneigt. Oberstes Ziel pflegerischen Handelns ist es, Gesundheit zu fördern und Krankheiten zu verhüten, Selbstständigkeit und Autonomie zu erhalten bzw. wieder zu erreichen sowie eine möglichst hohe Lebensqualität zu ermöglichen. Die pflegerischen Interventionen sind stark individualisiert und basieren auf Eviden zihrer Wirksamkeit. Pflegewissenschaft wie Medizin machen kontinuierlich Fort­schritte, und die Digitalisierung (z.B. der Einsatz von künstlicher Intelligenz) wird dies nochmals stark beschleunigen.

Die Verpflichtung, Schaden von Menschen mit Pflegebedarf – egal in welchem Ver­sorgungsetting – abzuwenden, leitet sich aus dem pflegerischen Berufsverständnis mit einem Ethikkodex als Grundlage ab. Im international allgemein anerkannten Ethikkodex des International Council of Nurses ICN (ICN 2021) wird als Aufgabe von Pflegefachpersonen konkret formuliert:

„Pflegefachpersonen fördern eine Sicherheitskultur im Gesundheitswesen, indem sie Risiken für die Menschen oder die sichere Pflegepraxis in jeder Pflegeumgebung erkennen und aktiv angehen. Sie gewährleisten eine sichere Versorgung in der Praxis, bei Dienstleistungen und in Arbeitsumfeldern. […]“

„Pflegefachpersonen beteiligen sich aktiv an der Förderung der Sicherheit der Patientinnen. Sie fördern ethisches Verhalten, wenn Fehler oder Beinahe-Fehler auftreten. Sie melden sich zu Wort, wenn die Sicherheit der Patientinnen gefährdet ist. Sie setzen sich für Transparenz ein und arbeiten mit anderen zusammen, um das Fehlerpotenzial zu reduzieren […].“

„Die Sicherheit der Menschen, die Pflege erhalten, liegt in der Verantwortung der einzelnen Pflegefachpersonen und der Führungspersonen von Gesundheitssystemen und -organisatio­nen. Das beinhaltet die Bewertung von Risiken und die Entwicklung, Umsetzung und Pla­nung von Ressourcen, um diese zu minimieren.“

Auch das eigene Handeln ist kontinuierlich zu hinterfragen, und auf der Ebene der Organisation sind Strukturen und Prozesse zu implementieren, die eine Kultur des „Aus-Fehlern-Lernens“ stützt.

Allerdings taucht weder im Pflegeberufegesetz noch in der zugehörigen Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Pflegeberufe das Wort „Patientensicherheit“ auf. Dennoch ist sie implizit insbesondere in der PflAPrV in den Anlagen zu den in der Ausbildung zu erwerbenden Kompetenzen angelegt und dabei als Aspekt der Qualitätssicherung subsumiert. Die Fachkommission nach Pflegeberufegesetz hat für die seit 2020 neue Ausbildung zum Heilberuf Pflege Rahmenlehrpläne für den theoretischen und prak­tischen Unterricht und Rahmenausbildungspläne für die praktische Ausbildung ent­wickelt. Die Rahmenlehrpläne für den Unterricht sind in 11 curriculare Einheiten (CE) gegliedert. Dort wird Patientensicherheit mehrfach explizit aufgegriffen. Die CE 05 ist überschrieben mit: „Menschen in kurativen Prozessen pflegerisch unter­stützen und Patientensicherheit stärken“. Dort ist für die ersten beiden Ausbildungs­jahre formuliert:

„Die Auszubildenden […]beteiligen sich auf Anweisung an der Evaluation von interprofessionellen Versorgungsprozessen im Hinblick auf Patientensicherheit und Partizipation“.

In CE 06 „In Akutsituationen sicher handeln“ ist darüber hinaus formuliert:

„Die zentralen Kompetenzen, die zur Bewältigung akuter Hilfesituationen erforderlich sind, sind im Interesse der Sicherheit der zu pflegenden Menschen bereits in den ersten beiden Aus­bildungsdritteln Gegenstand. Sie sollen im letzten Ausbildungsdrittel zur Erhöhung der Handlungs- und Patientensicherheit erneut aufgegriffen und ggf. um komplexere Notfall­situationen ergänzt werden.“

Für die praktische Ausbildung wird unter dem Ziel „In lebensbedrohlichen sowie in Krisen- oder Katastrophensituationen zielgerichtet handeln“ für das 1. Ausbildungs­jahr gefordert:

„Sicherheitsrisiken in den verschiedenen Versorgungsbereichen erkennen und verschiedene (technische) Lösungen zur Erhöhung der Patientensicherheit anbieten und einsetzen.“

Darüber hinaus wird vor allem für die praktische Ausbildung die Bedeutung der Mit­wirkung im interdisziplinären Team betont und operationalisiert.

Patient:innen haben den berechtigten Anspruch, im Krankenhaus Versorgung nach dem Stand aktuellen Wissens zu erhalten. Sie haben zudem Anspruch darauf, nicht durch fehlerhafte Versorgung zusätzlich zu Schaden zu kommen.

Pflegefachpersonen sind die größte Berufsgruppe im Krankenhaus, und sie haben den häufigsten und engsten Kontakt zu und mit den Patient:innen und deren An­gehörigen. Sie sind dadurch in einer besonders guten Position, frühzeitig Risiken und auch Fehler bzw. der Folgen zu entdecken. Eine Herausforderung bei der Entde­ckung von (Behandlungs)Fehlern ist, dass nicht immer ein direkter Zusammenhang von Ursache und Wirkung identifizierbar ist. So ist die Entstehung eines Druckge­schwüres (Dekubitus) fast nie auf ein singuläres Ereignis zurückzuführen und in Einzelfällen sogar unvermeidlich. Gerade bei schwerstkranken Menschen mit kom­plexer Symptomatik und ebenso komplexer Behandlung ist oft schwer zu bewerten, was eine (erwartbare) Reaktion bzw. Nebenwirkung ist und was Folge eines vermeid­baren Fehlers. Andererseits können scheinbare Nebensächlichkeiten große Auswir­kungen haben. Aus eigener Berufspraxis kenne ich einen Fall, in dem eine Infusions­pumpe mit schwersten Folgen für den Patienten falsch eingestellt wurde, weil bei einem Gerät, anders als bei allen Geräten auf der Station, das Einstellrad für die Ge­schwindigkeit entgegen dem Uhrzeigersinn zu betätigen war.

Gerade deshalb ist eine gelebte Sicherheitskultur aller Mitarbeitenden einer Station, eines Krankenhauses eine zentrale Anforderung, um möglichst sicher Versorgung zu erreichen und Schaden von Patient:innen abzuwenden. Die dazu erforderlichen Strukturen und Prozesse sind durch die Leitungen berufsgruppenübergreifend zu entwickeln und zu implementieren.

Eine Sicherheitskultur entsteht aber nicht allein durch Anordnung von oben. Sie setzt voraus, dass alle Akteure im eigenen Verantwortungsbereich und darüberhin­aus sensibilisiert und aufmerksam sind und dass eine klare Kommunikationsstruk­tur existiert. Sie setzt auch voraus, dass die Behandlung als Teamarbeit mit gemein­samer Verantwortlichkeit verstanden wird.

Bei der interprofessionellen Abstimmung kommt der Pflege aufgrund der oben ge­nannten Omnipräsenz eine besondere Rolle zu. Kommunikation ist dabei ein Schlüs­selelement einer wirksamen Sicherheitskultur.

Angstfreie Kommunikation muss möglich sein. Die einzelne Pflegefachperson muss in der Lage sein, auch eine Chefärztin oder einen Chefarzt auf Fehler oder Risiken aufmerksam zu machen. Das setzt voraus, dass Kommunikation und Interaktion von gegenseitigem Respekt und Kenntnis der je­weiligen Kompetenzen getragen werden. Es setzt auch voraus, dass Pflegefachper­sonen – wie alle anderen Berufsgruppenauch – ihre Kompetenzen aktuell halten.

Patientensicherheit wird nicht nur durch falsche oder fehlerhafte Interventionen gefährdet. Sie wird auch gefährdet, wenn erforderliche Interventionen unterbleiben. Unter dem Begriff „missed Care“ (unterbliebene Pflege) wird beschrieben, welche erforderlichen Pflegehandlungen unterblieben sind bzw. verzögert erledigt wurden und welche Folgen sowie Ursachen das hat (Kalisch et al. 2009). Ein Fehler – und da­mit Schaden für die betroffenen Patienten – kann also auch durch Unterlassen einer (erforderlichen) Intervention auftreten. Dies erweitert den Fokus im Verständnis der erforderlichen Fehlerkultur. Fehler sind nicht nur ein singuläres Verhalten, bei dem fachliche Standards oder Prozeduren fehlerhaft umgesetzt werden. Fehler entstehen auch durch auf der Makroebene strukturell verursachte Unterversorgung. Es gibt also ein Spannungsfeld zwischen einzelnen Fehlern (Verletzung fachlicher Standards) versus chronisch schlechter Versorgungsqualität durch Personalmangel.

Vor dem Hintergrund der aktuellen Situation in der Pflege mit im internationalen Vergleich (zu) niedrigen Personalschlüsseln ist vielfach beschrieben, dass erforderliche Leistungen in pflegerischer Zuständigkeit unterbleiben. Es ist belegt, dass es eine direkte Korrelation von Patienten-Outcomes mit dem Personalschlüssel (und Qualifikationsgrad) der Pflegefachpersonen gibt. Das heißt, je weniger Patient:innen eine Pflegefachperson zu versorgen hat und je besser sie qualifiziert ist (Stichwort: Ausbildung als Bachelorstudium), umso seltener treten Komplikationen auf, und umso niedriger ist die Mortalitätsrate (Aiken et al.2014).

Insofern ist die Regelung der Personalausstattung und des geeigneten Skill and Gra­de Mix zentral für die Sicherheit der Patient:innen. Sie ist aber auch zentral für die beschäftigten Mitarbeitenden, da pflegerische Unterversorgung das Handeln der anderen Berufsgruppen beeinträchtigt. Und es ist nicht zuletzt zentral für die Pflege­fachpersonen selbst, da die chronische Überlastung die eigene Gesundheit gefährdet und die fortgesetzte Verletzung fachlicher und ethischer Standards zu einer hohen Frustration bis hin zur Berufsflucht führen.

Es ist geradezu skandalös, dass es für die deutschen Krankenhäuser mit Ausnahme des Generalindikators Dekubitus keine regelhaft erfassten pflegesensitiven Patien­ten-Outcomes gibt. Ganz zu schweigen von einem Benchmark dieser Daten. Medizi­nische Indikatoren gibt es dagegen zuhauf. Diese Tatsache spiegelt die Prioritäten in der Versorgung im Krankenhaus wider. Es muss aber hinterfragt werden, ob eine schlechte Selbstmanagementkompetenz wegen mangelhafter Patientenedukation bei Krankenhausentlastung mit ihren Folgen für die Genesung nicht genauso schwer wiegt wie eine falsche Dosierung bei einem Medikament. Hier werden akute und zeitlich entferntere Auswirkungen von „Fehlern“ unterschiedlich gewichtet. Noch weniger sichtbar und damit auch unterbewertet ist die Folge unterbliebener oder re­duzierter psychischer Betreuung. Psychisches Leid ist kaum messbar und in seinen Auswirkungen auf Lebensqualität und Genesung nur schwer beurteilbar. Und extrem zugespitzt: Ist es nicht mehr als ein Fehler, einem sterbenden Patienten die mensch­liche Begleitung zu versagen, weil der Personalschlüssel es nicht zulässt?

An dieser Stelle muss die Grundsatzfrage gestellt werden, warum es in Politik und Selbstverwaltung kein Interesse an pflegesensitiven Outcomes gibt. Ist es die Sorge, dass die derzeit nur anzunehmende verbreitete Mangelversorgung damit öffentlich würde und teure Interventionen unumgänglich? Für die Pflegefachpersonen stellt sich jeden Tag aufs Neue die Frage, wie sie mit der Situation umgehen und wie lange sie sie noch aushalten. Die meisten Pflegefachpersonen gehen nach Dienstende nach Hause und denken: „Hoffentlich habe ich nichts Wichtiges vergessen!“. Dieses Er­leben ist ein wesentlicher Faktor für die Unzufriedenheit im Beruf und dem hohen Prozentsatz von Pflegefachpersonen, die bei Befragungen regelmäßig angibt, darüber nachzudenken, den Beruf zu verlassen (vgl. auch „second Victim“).

Stärker in den Fokus genommen werden sollte, welchen Beitrag Patient:innen selbst und ggf. deren Angehörige zur Sicherheit leisten können. Dazu ist aber eine Verän­derung des Rollenbildes von Patient:innen erforderlich. Sie müssen in die Lage ver­setzt werden, zu beurteilen, was mit ihnen geschieht. Um das zu erreichen, müssen Patient:innen viel intensiver als bisher und auch auf viel verständlichere Art und Weise aufgeklärt und informiert werden.

Dieser Beitrag ist ein Auzug aus dem Buch "Risiko- und Sicherheitskultur im Gesundheitswesen" herausgegeben von Ruth Hecker und Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.. Alle Informationen zum Titel finden sie hier.


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