Health Care Management
Neuordnung der Krankenhauslandschaft
Ein Plädoyer für eine bedarfsgerechte und qualitätsorientierte Neuordnung der Krankenhauslandschaft
7.1 Wie viele Krankenhäuser gibt es eigentlich?
Bevor man sich der Frage zuwendet, wie viele Krankenhäuser wir eigentlich bei einer bedarfsgerechten und qualitätsorientierten Krankenhauslandschaft bräuchten (und wie diese aussähe), sollte man die Frage beantworten können, wie viele Krankenhäuser es eigentlich derzeit gibt.
Die Antwort in kurz: Kommt drauf an. Eine einfache und vermeintlich exakte Antwort bietet zwar das Statistische Bundesamt (2021): Danach gab es 2019 exakt 1.914 Krankenhäuser mit 494.326 Betten. Dazu muss man allerdings wissen, dass diese Zahl auch die etwa 60 reinen Tages- und Nachtkliniken mit jeweils 0 Betten und die etwa 280 Krankenhäuser zur reinen psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung enthält, sodass weniger als 1.600 „allgemeine Krankenhäuser“ verbleiben. Allerdings sind nicht alle dieser Krankenhäuser Universitätskliniken, Plankrankenhäuser und Krankenhäuser mit Versorgungsvertrag, in denen GKV-Versicherte behandelt werden können. Wenn wir uns also auf die Krankenhäuser konzentrieren, die nach dem DRG-System allgemeine, d.h. nicht psychiatrische Leistungen mit den Krankenkassen abrechnen, berichtet das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) für 2019 von 1.447 Krankenhäusern mit rund 420.000 Betten (d.h. im Schnitt 290). Rechnerisch versorgt jedes dieser Krankenhäuser also eine Bevölkerung von rund 57.000 Einwohnern und ein Gebiet von 247 km², was einem Kreis mit einem Radius von weniger als 9 km entspricht.
Diese Rechnung verkennt allerdings, dass sowohl beim Statistischen Bundesamt als auch beim InEK als „ein Krankenhaus“ eine Institution gezählt wird, wenn sie ein Institutionskennzeichen hat und dementsprechend eine Budgetverhandlung mit den Krankenkassen führt. Danach ist Vivantes mit über 3.500 DRG-relevanten Betten Deutschland größtes Krankenhaus, gefolgt von der Charité mit über 2.700 Betten, dem Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH) mit fast 2.200 Betten und dem Klinikum Nürnberg mit über 2.000 Betten. Aber jeder weiß, dass Vivantes eher 8 Krankenhäuser sind, die Charité 3 und das UKSH 2 (mit 90 km Distanz dazwischen). Auchdas Gemeinschaftsklinikum Mittelrhein mit 1.142 Betten sind eigentlich fünf Krankenhäuser in vier verschiedenen Orten. Somit sollten eher die Standorte der Krankenhäuser gezählt werden; dies sind für die DRG-Krankenhäuser insgesamt etwa 1.750,d.h. 1,2 pro Krankenhaus und 240 Betten pro Standort. Daraus ergibt sich eine durchschnittlich versorgte Bevölkerung von 47.000 Personen und ein Radius von 8 km.
7.2 Sind alle „Krankenhäuser“ eigentlich echte Krankenhäuser?
Kurz und knapp: Nein, aber trotzdem tun sie als ob. In Deutschland gibt es nämlich keine Untergrenze für ärztlich und pflegerisch betreute Betten in einem Gebäude, um es „Krankenhaus“ zu nennen. Selbst von den Häusern, die laut InEK DRG-Leistungen mit den Krankenkassen abrechnen, gibt es welche mit 3 oder 4 oder 6 Betten. Gar 50 von solchen in Deutschland fallen unter die japanische Mindestgrenze von 20 Betten – hier von „Krankenhäusern“ zu sprechen, die es zum Aufrechterhalten der wohnortnahen Versorgung braucht, dürfte selbst hartgesottenen Befürwortern kleiner Krankenhäuser schwerfallen. Wenn alle Krankenhäuser bis 49 Betten betrachtet werden, sind es schon 170, bis 149 Betten 542 und bis 299 Betten sogar 929 oder rund zwei von drei Krankenhäusern. Anders herum: Nur 510 Krankenhäuser (35%) haben mindestens 300 Betten; auf sie entfallen rund 70% aller Betten (bei den Intensivbetten 75%) und 73% aller Fälle (2019). Gäbe es nur diese Krankenhäuser, läge die Akutbettendichte pro 100 Einwohnern nicht bei 5,1, sondern bei 3,6 und damit deutlich näher am europäischen Mittelwert.
Aber natürlich ist die reine Bettenanzahl nicht das ausschlaggebende Kriterium, ob ein Krankenhaus die Ansprüche der Bevölkerung (und der Politiker) gerecht wird. Die hohe Zahl an Krankenhäusern wird ja damit begründet, dass eine wohnortnahe Versorgung insbesondere bei Notfällen sichergestellt werden soll. Das setzt aber voraus, dass eine entsprechende Ausstattung vorhanden ist, die etwa Intensivbetten, Computer-Tomograph, Linksherzkatheter und eine Stroke Unit umfasst, um Patienten mit den häufigsten Notfällen Schlaganfall und Herzinfarkt adäquat versorgen zukönnen (wofür natürlich auch eine entsprechende personelle Ausstattung notwendig ist). Je nach Datenquelle ist dies für diese Ausstattungsmerkmale bei nur 37% bis 76% der Fall – wobei die entsprechenden Werte auf Standortebene entsprechend niedriger liegen (s. Tab. 1).
Die fehlende Ausstattung hindert Krankenhäuser jedoch nicht daran, die Patienten, die sie eigentlich nicht adäquat behandeln können, trotzdem zu behandeln.
Es ist legal und wird auch vergütet: So behandeln die adäquat ausgestatteten Krankenhäuser zwar im Schnitt mehr Patienten als die nicht ausgestatteten, aber 2018
wurden trotz 531 Stroke Units (d.h. 1 pro 156.000 Einwohner) von den Schlaganfallfällen 16,6% in Krankenhäusern ohne Stroke Unit oder mindestens 10 neurologischen Komplexbehandlungen und von den Herzinfarktfällen 9,5% in Krankenhäusern ohne Linksherzkatheter oder mindestens 10 perkutane coronare Interventionen (PCI) behandelt. Zusammengenommen waren dies 70.000 Patienten, bei denen der Verdacht auf eine primäre Fehlbelegung naheliegt.
Deutlich schlechter sieht es bei Krebsfällen aus: Zwar waren mit Stand 31.12.2019 von der Deutschen Krebsgesellschaft (2020) 285 Darmkrebszentren und 243 Brustkrebszentren zertifiziert (d.h. eines auf 300.000 bzw. 350.000 Einwohner), doch wurden 2019 56% der Darmkrebspatienten und 20% der Brustkrebspatientinnen außerhalb dieser Zentren behandelt. Über alle Krebsarten lag der Prozentsatz der Behandlungen außerhalb der Zentren bei 55% – in absoluten Zahlen: bei 260.000 von 475.000 Patienten. Bei Bauchspeicheldrüsenkrebs waren es sogar 69 %, und das, obwohl es sich hierbei um einen sehr anspruchsvollen Eingriff mit entsprechenden Folgen handelt, wenn er nicht von einem erfahrenen Team durchgeführt wird.
7.3 Hat so eine katastrophale Situation nicht den Gesetzgeber auf den Plan gerufen?
In kurz: Ja, aber mit wenig Konsequenzen für die Versorgung. Das älteste Beispiel für den Versuch einer Steuerung sind die Mindestmengen, die lange Zeit geflissentlich ignoriert wurden, da die Nichteinhaltung auch nicht sanktioniert war und die Vergütung der Leistungen trotzdem stattfand. Noch 2016 führten 618 Krankenhäuserkomplexe Eingriffe an der Bauchspeicheldrüse und 402 an der Speiseröhre durch, davon 279 (45%) bzw. 274 (68%) unterhalb der Mindestmenge von jeweils 10 pro Jahr (Vogel et al. 2019). Inzwischen ist die Regulierung verschärft und Krankenhäuser, die die Mindestmenge perspektivisch nicht erreichen, sollen die entsprechenden Leistungen auch nicht mehr vergütet bekommen. Unterlaufen wird dies nun von den Ländern, die eine erstmalige oder erneute Leistungserbringung genehmigen können: Die Mindestmengen-Transparenzliste 2021 (AOK Bundesverband 2020) zeigt auf, dass diese bei den komplexen Eingriffen an der Speiseröhre 38-mal und bei der Bauchspeicheldrüse 32-mal Gebrauch gemacht haben.
So gibt es jetzt etwa in Gütersloh, Recklinghausen, Krefeld oder Nürnberg jeweils ein zweites Krankenhaus, das Speiseröhreneingriffe vornimmt, in Bielefeld und Magdeburg jeweils ein drittes, in Leipzig ein viertes oder in Hamburg ein siebtes. Und in Finsterwalde im 100.000 Einwohner zählenden Elbe-Elster-Kreis sind in 60 km Entfernung zu Cottbus (mit entsprechendem Krebszentrum und 52 solcher Eingriffe im Jahr 2019) nunmehr auch Bauchspeicheldrüseneingriffe vom Gesundheitsministerium genehmigt, obwohl 2019 in ganz Brandenburg gerade einmal 228 solcher Eingriffe an 13 Krankenhäusern stattgefunden haben.
Neuer ist der Versuch der Steuerung bei der Notfallversorgung: So sind seit Ende 2020 alle 1.750 Krankenhausstandorte je nach Ausstattung für die Versorgung von Notfällen in vier Stufen einteilt, nämlich
- „umfassende Notfallversorgung“ (Stufe 3),
- „erweiterte Notfallversorgung“ (Stufe 2),
- „Basisnotfallversorgung“ (Stufe 1) und
- ohne Teilnahme an der allgemeinen Notfallversorgung (Stufe 0).
Ein Computer-Tomograph und mindestens 6 Intensivbetten sind ab Stufe 1 erforderlich, ein Linksherzkatheter mit PCI-Möglichkeit ab Stufe 2. Knapp 10% aller Standortesind der Stufe 3 zugeordnet, 15% der Stufe 2, 36% der Stufe 1 und die größte Anzahl,nämlich fast 680 oder 39% der Stufe 0. Die Versorgungsanteile, gemessen in stationären Fallzahlen 2019, lagen hingegen bei 31% (Stufe 3), 26% (Stufe 2), 32% (Stufe 1) und 11% (Stufe 0). Die Krankenhäuser erhalten jetzt je nach Stufe pauschale Zuschläge, eine steuernde Wirkung ist jedoch (bisher?) nicht klar erkenntlich – ganz im Gegenteil, der G-BA schreibt auf seiner Webseite, dass „unabhängig vom Notfallstufensystem […] die allgemeine Pflicht zur Hilfeleistung im Notfall“ gelte.
7.4 Wie sieht die Planung und Koordinierung der Krankenhausversorgung im regionalen Kontext aus?
In kurz: Die Planung ist nicht am Bedarf orientiert und die Versorgung nicht an der Qualität. Neben der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser benennt § 1 KHG zwar als Zweck des Gesetzes die „qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung“, die durch die Krankenhauspläne nach § 6 KHG erreicht werden soll, aber ein Blick in die Versorgungslandschaft zeigt, dass dies nicht der Fall ist. Weder erfolgt die Planung bedarfsgerecht noch die Versorgung qualitätsorientiert. Dies sei am Beispiel des bereits genannten Elbe-Elster-Kreises erklärt:
Im Elbe-Elster-Kreis gibt es in den drei ehemaligen Kreisstädten jeweils ein Krankenhaus, für das die Krankenkassen sogenannte Sicherstellungszuschläge von 400.000 € pro Haus zahlen, da bei Schließung mindestens 5.000 Personen weiter als 30 min vom nächsgelegenen Krankenhaus entfernt wären. Das verkennt jedoch, dass hiermit erstens keineswegs eine adäquate Versorgung etwa bei Herzinfarkten sichergestellt wird, da keines der drei Häuser über einen Linksherzkatheter verfügt (und 2018 immerhin 46 + 66 + 59 = 171 Herzinfarktfälle behandelt wurden) und zweitens nur ein zentraler Standort den ganzen Kreis abdecken könnte.
Noch unverständlicher ist die Lage im Spree-Neiße-Kreis, ebenfalls in der Lausitz: obwohl die kreisfreie Stadt Cottbus mit Linksherzkatheter und Stroke Unit maximal 40 min entfernt liegt, haben die drei Krankenhäuser in Forst, Guben und Spremberg – alle ohne solche Ausstattung – 2018 zusammen 92 Patienten mit Herzinfarkt und 139 Patienten mit Schlaganfall behandelt (Drogan u. Günster2020b).
7.5 Warum ist eine solche Krankenhauslandschaft problematisch?
In kurz: Weil dadurch Patienten unnötig sterben. In Deutschland bestehen sehr große Qualitätsunterschiede zwischen Krankenhäusern mit hohen vs. niedrigen Fallzahlen pro Indikation, und zwar nicht nur bei den wenigen Indikationen, für die es in Deutschland Mindestmengen gibt. Eine 2017 publizierte Auswertung der Krankenhaussterblichkeit von mehr als 13 Mio. Patienten in den Jahren 2009–2014 (Nimptschu. Mansky 2017), die wegen 25 häufigen Indikationen stationär behandelt wurden, ergab einen deutlichen Zusammenhang zwischen der Fallzahl pro Krankenhaus und der risikoadjustierten Sterblichkeit. Für diese Analyse wurden die jeweils behandelnden Krankenhäuser in fünf Gruppen eingeteilt. Dabei zeigte sich, dass in Krankenhäusern mit den meisten Patienten (Gruppe 4 bzw. 5) gegenüber den Krankenhäusern mit den wenigsten Patienten (Gruppe 1) im Schnitt 17 bzw. 26 % weniger Patientenversterben (bei Herzinfarkt 27 bzw. 31 %, bei Dickdarmkrebs 20 bzw. 26 % und bei Bauchspeicheldrüsenkrebs sogar 46 bzw. 54 %). Statistisch signifikant ist dieser Zusammenhang bei 18 bzw. 19 der 25 Indikationen. Gruppe 1 umfasst übrigens beim Herzinfarkt 65 % aller die jeweiligen Patienten behandelnden Krankenhäuser, bei Dickdarmkrebs 47 % – und beim Schlaganfall sogar über 70 %.
Diese Verteilung dürfte auch Deutschlands nur mittelmäßige Position bei internationalen Mortalitätsvergleichen erklären: Im neuesten OECD-Vergleich (OECD 2019) liegt Deutschland beim Herzinfarkt auf Platz 27 (von 32; konkret: Deutschland 8,5 %, Dänemark 3,2 %) und beim Schlaganfall auf Platz 12 (von 33).Die Qualitätsprobleme hängen auch mit dem Mangel an Fachpersonal, bzw. genauer der Verteilung und Verfügbarkeit zusammen. So fordert der G-BA von den Krankenhäusern mit Notfallstufe nur, dass Fachärzte und Hebammen innerhalb von 30 min im Krankenhaus sein müssen. Konkret bedeutet dies, dass außerhalb der Kernarbeitszeiten die sofortige Verfügbarkeit nicht gefordert wird. Viel diskutiert wird auch der vermeintliche Mangel an Pflegefachkräften. Eine genauere Betrachtung zeigt aber: Deutschland hat pro 1.000 Einwohner mehr Pflegekräfte als im europäischen Schnitt, d.h. die Aussage, es gäbe „zu wenig“ Pflegepersonal trifft nur auf die Betrachtung pro Fall bzw. Belegungstag zu. Wegen der hohen stationären Fall- und Belegungstagezahlen in Deutschland hat Dänemark 3,0-mal so viele Ärzte und 3,5-mal so viel Pflegefachpersonal und die Niederlande 2,6- bzw. 3,6-mal so viel pro Belegungstag (Augurzky et al. 2020b). Hätte Deutschland weniger Krankenhausbetten, weniger stationäre Fälle und weniger Belegungstage, wäre dies das größte und wirkmächtigste Personalverstärkungsprogramm.
Dass wir so viele Betten haben, wird ja häufig mit den hohen Fallzahlenbegründet – in Wahrheit dürfte der Zusammenhang primär umgekehrt sein,d.h. die vielen Betten führen zu vielen Fällen und Belegungstagen.
Dies ist insbesondere bei Fällen sichtbar, die ambulant operiert werden könnten, aber auch bei den sogenannten ambulant-sensitiven Krankenhausfällen (auch „potenziell vermeidbare“ Krankenhausfälle genannt). Diese gelten international als Indikator für eine unzureichende ambulante Behandlung, da sie primär bei entweder unzureichender ambulanter Behandlung oder vermeidbaren Komplikationen auftreten sollten. Sie können aber auch als ein Indikator für genutzte Überkapazitäten des stationären Sektors dienen. Die OECD zählt zu dieser Gruppe Diabetes, Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, COPD und Asthma (jeweils als Hauptdiagnose). Innerhalb der EU lag Deutschland 2015 mit 6,3% ambulant-sensitiven als Anteil an allen Krankenhausfällen hinter Bulgarien, Rumänien und Polen an vierter Stelle (bezogen auf die Bevölkerung hinter Bulgarien und Rumänien auf Platz 3; OECD 2018).
Da stellt sich die Frage, wie die Patienten zur stationären Behandlung ins Krankenhaus kommen. Die Anzahl der Patienten, die in die Notaufnahmen kommen, ist in Deutschland etwa so hoch wie im europäischen Durchschnitt. Deutlich höher ist in Deutschland allerdings der Prozentsatz der Patienten, die aus der Notaufnahme stationär aufgenommen werden, nämlich rund 45%.
7.6 Was sollte also passieren?
Eigentlich sollte es ganz einfach sein: Krankenhäuser behandeln nur die Erkrankungen, für die sie personell und technisch qualifiziert sind. Der Bund sollte bei der Regelung der Vergütung sicherstellen, dass Krankenhäuser auch nur für solche Leistungen vergütet werden können – und die Länder fangen endlich an, ihre Krankhauslandschaft so zu planen, dass sie sich am Bedarf und der Qualität orientiert. In der Realität mangelt es der deutschen Krankenhaus- und Versorgungslandschaft, wie ausgeführt, daran: De facto kann jedes Krankenhaus machen was es will und es gibt keine Versorgungssteuerung. Stattdessen finden viele Patientenbehandlungen ohne adäquate Ausstattung statt und selbst komplexeste Eingriffe werden in viel zu vielen (kleinen) Krankenhäusern durchgeführt. Das heißt, dass der „gute Zugang“ in Deutschland auf einer Milchmädchenrechnung beruht, denn es sollte nicht die Erreichbarkeit des nächsten Krankenhauses zählen, sondern die des nächst geeigneten Krankenhauses (SVR Gesundheit 2014).
Da die Anzahl an Patienten bzw. die Erfahrung mit ihrer Behandlung ein ganz wesentlicher Faktor ist, ist Basiswissen in Epidemiologie Voraussetzung für Krankenhausplanung und -politik: Als erstes muss die Betrachtungseinheit von „stationären Fällen“ auf Patienten umgestellt werden, d.h. verlegte und/oder mehrfach behandelte Fälle dürfen nicht mehrfach zählen. Eklatant ist dieser Fehler beim Beispiel Krebs zu sehen: Es gibt knapp 500.000 Neuerkrankungen an Krebs, aber fast 2 Millionen stationärer Krebsfälle, d.h. jeder neue, inzidente Krebsfall („Primärfall“ inder Terminologie der Deutschen Krebsgesellschaft) wird in Deutschland im Schnitt viermal stationär behandelt, im EU-12-Schnitt jedoch nur zweimal (OECD 2020). Pro Tag haben etwa 500 Personen einen Herzinfarkt, die wir derzeit auf über 1.300 Krankenhäuser (und noch mehr Krankenhausstandorte) verteilen; für die Planung wäre es als Kalkulationsgrundlage wichtig zu wissen, dass 500 pro Tag bedeutet „ein Fall pro 160.000 Einwohner“. Dass somit drei Krankenhäuser pro 100.000 Einwohner wie im Elbe-Elster-Kreis für die Versorgung des neben dem Schlaganfall häufigsten Notfalls keinen Sinn machen, dürfte unmittelbar einleuchtend sein.
Wie viele es stattdessen sein müssen, darüber lässt sich vortrefflich streiten: Wenn die Erreichbarkeit das ausschlaggebende Kriterium für „echte“ Krankenhäuser (also solche, die die wesentlichen Notfälle versorgen können) ist, würden laut der Berechnung von Augurzky et al. (2020a) 337 Krankenhausstandorte reichen. Damit könnten 99,0% der Bevölkerung eines dieser Krankenhäuser erreichen, und sogar 99,8% innerhalbvon 35 min. Wollte man die Erreichbarkeit nur mit vorhandenen Standorten sicherstellen, so kommen sie auf 736 existierende Standorte, wobei etliche Standorte – siehe das Beispiel Elbe-Elster – zu klein wären, um sie alle entsprechend auszustatten. Die optimale, und umsetzbare, Lösung dürfte also irgendwo dazwischen liegen.
Aber auch mit deutlich weniger Standorten sollte nicht jedes Krankenhaus alles machen dürfen. Notwendig dafür ist die Umstellung der Krankenhausplanung weg von„Betten“ bzw. „Abteilungen“ hin zu einer klaren Definition von Leistungsbereichen bzw. Leistungsgruppen (LG), für die jeweils klare, an der Qualität orientierte Mindestvorgaben an Technik und Personal definiert werden, die aber auch das Vorhandensein grundlegender Kompetenzen voraussetzen. Um nämlich beispielsweise die LG Pankreas- und Lebereingriffe erbringen zu dürfen, müssen die LG Allgemein- und Viszeralchirurgie und die LG Gastroenterologie ebenfalls erbracht werden dürfen (Vogelet al. 2020). Aber auch hierbei sollte neben der Qualitätsorientierung der Bedarf nicht aus den Augen verloren werden, wie dies derzeit bei der Zentrenbildung der Fall ist: Denn warum braucht Wiesbaden 3 Brustkrebszentren mit DKG-Zertifikat für unter 300.000 Einwohner und damit einer Neuerkrankung pro Werktag? Und Dortmund oder Düsseldorf je 4 Darmkrebszentren für eine Neuerkrankung pro Tag? Und Dresden oder Frankfurt a.M. sogar je 3 Pankreaskrebszentren?
In kurz: Unsere Krankenhauslandschaft muss bedarfsgerecht qualitätsorientiert geplant, gesteuert und vergütet werden – nur dann wird ein Schuh draus!
Dieser Beitrag ist ein Auszug aus dem Werk Perspektive Gesundheit 2030 herausgegeben von Jens Baas.
