Health Care Management
Die „echte“ Gesundheitspolitik der EU
Die „echte“ Gesundheitspolitik der Europäischen Union
MARTIN SCHÖLKOPF und SIMONE GRIMMEISEN
Die Geschichte der 1992 mit dem Vertrag von Maastricht gegründeten EU geht bis in die 50er-Jahre des vergangenen Jahrhunderts zurück. Der Vertrag der Europäischen Gemeinschaft für Kohle und Stahl (EGKS) des Jahres 1952 enthielt noch keine gesundheitspolitischen Regelungen. Auch bei der fünf Jahre später gegründeten Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft (EWG) spielten sozial- und gesundheitspolitische Fragen nur eine untergeordnete Rolle. Lediglich zwei Aspekte sind von Bedeutung: Die Vereinbarung zum sozialen Schutz der Wanderarbeitnehmer, also der Personen, die als Arbeitnehmer in einem anderen Land der Gemeinschaft erwerbstätig sind, und das Recht der Kommission, Forschung und Kooperation der Mitgliedstaaten auf dem Gebiet von Gesundheitsschutz und Arbeitssicherheit zu unterstützen. Die 1987 in Kraft getretene „Einheitliche Europäische Akte“ erwähnt das allgemeine Ziel des Gesundheitsschutzes. Der Ministerrat erhielt die Kompetenz, Mindestrichtlinienzum Gesundheitsschutz in der Arbeitswelt zu verabschieden.
Eine eigenständige, „echte“ bzw. „aktive“ Gesundheitspolitik der Europäischen Union gibt es erst seit dem Vertrag von Maastricht von 1992. Dort wird in Artikel 152 Abs. 5 des EG-Vertrags (EGV) allerdings die eingeschränkte Kompetenz Brüssels in diesem Politikfeld betont: Bei der Tätigkeit der Union im Bereich der Gesundheit der Bevölkerung ist demnach die Verantwortung der Mitgliedstaaten für die Organisation des Gesundheitswesens und die medizinischeVersorgung „in vollem Umfang“ zu wahren. Eine Harmonisierung d.h. die gegenseitige Angleichung der innerstaatlichen Gesundheitspolitiken der Mitgliedstaaten, insbesondere in den zentralen Fragen der Organisation, Finanzierung und Leistungserbringung wird damit also ausdrücklich ausgeschlossen.
Trotz dieses bis heute fortbestehenden Grundsatzes wurden der EU bereits in Art. 152 EGV gesundheitspolitische Zuständigkeiten zugewiesen. Die meisten davon fallen relativ vage aus: So soll die Union ein hohes Gesundheitsschutzniveaubei der Festlegung und Durchführung aller Gemeinschaftspolitiken sicherstellen und auf die Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerungsowie auf die Verhütung von Humankrankheiten und die Beseitigung von deren Ursachen zielen. In diesem Zusammenhang kommt auch der Förderung der Gesundheitsforschung eine wichtige Rolle zu. Die EU soll zudem die Gesundheitsinformation und -erziehung fördern sowie die Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten in der Gesundheitspolitik unterstützen.
Mit dem im Jahr 2009 in Kraft getretenen Vertrag von Lissabon wurden die institutionellen Regeln der Zusammenarbeit innerhalb der EU auf eine neue Grundlage gestellt. Der Vertrag von Lissabon ersetzt die bestehenden Verträge nicht, sondern ändert diese ab. Mit Blick auf die Gesundheitspolitikder EU ist dabei insbesondere Artikel 168 des Vertrages über die Arbeitsweiseder EU (AEUV) relevant; dieser ersetzt den o.g. Artikel 152 EGV. Eng an seine Vorgängernorm anknüpfend stellt auch Artikel 168 AEUV klar, dass die gesundheitspolitische Rolle der EU grundsätzlich darauf beschränkt ist, die gesundheitspolitischen Aktivitäten der Mitgliedstaaten zu ergänzen, während die Organisation der Gesundheitsversorgung ausdrücklich in der Verantwortung der Mitgliedstaaten bleibt. Darüber hinaus wird festgehalten, dass es der EU weiterhin obliegt, die gesundheitspolitische Zusammenarbeit und den Austausch zwischen den Staaten zu fördern und deren Tätigkeit in Bezug auf das gemeinschaftliche Ziel der Erreichung eines hohen Gesundheitsschutzniveaus zu unterstützen (vgl. Abs. 1 und 2 Art. 168 AEUV).
Die Ausnahmen von diesem Grundsatz werden in den Absätzen 4 und 5 des Artikels 168 AEUV beschrieben. Diese eröffnen der EU – abweichend von dem oben genannten Grundsatz – eine eigenständige Rechtssetzungsbefugnis in einem eng begrenzten und klar definierten gesundheitspolitischen Bereich. So ist dort beispielsweise festgehalten, dass die EU legislativ tätig werden kann („Maßnahmen ergreifen kann“), wenn es um Qualitäts- und Sicherheitsstandards für Organe und Substanzen menschlichen Ursprungs bzw. um Arzneimittel und Medizinprodukte geht – sowie um den Gesundheitsschutz der Bevölkerung im Veterinärwesen und Pflanzenschutz. Im zuerst genannten Bereich hat die zuständige Generaldirektion in den letzten Jahren umfangreiche Aktivitäten ergriffen, die für die nationalen Leistungserbringer von erheblicher Bedeutung sind. So wurden insbesondere zwei EU-Richtlinien zur Sicherstellung von Qualitäts- und Sicherheitsstandards für Blut und Blutprodukte sowie für Zellen und Gewebe auf den Weg gebracht, die von den Mitgliedstaaten in nationales Recht umgesetzt werden mussten.
Nach dem Subsidiaritätsgrundsatz kommen legislative Maßnahmen durch die EU jedoch generell nur dann in Betracht, wenn das Ziel der Maßnahmen nicht durch nationale Regelungen erreicht werden kann und wenn zudem die Verhältnismäßigkeit der von der EU vorgeschlagenen Maßnahmen gegeben ist. Dies gilt auch für gesundheitspolitische Gesetzgebungsinitiativen der EU, die sich entweder auf den oben erläuterten Artikel 168 oder aber auf die Artikel 114 (Angleichung der Rechtsvorschriften) bzw. 153 (Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz) stützen. Jenseits der oben bereits genannten Felder war die EU auf diesen Grundlagen bisher vor allem in den folgenden gesundheitspolitischen Bereichen normsetzend tätig:
- Bei der Bekämpfung schwerwiegender grenzüberschreitender Gesundheitsgefahren, (z.B. indem durch einen Beschluss von Rat und Parlament im Jahr 2013 ein Ausbau der Kapazitäten zur koordinierten Reaktion auf Krisenfälle angestoßen wurde, in dessen Zusammenhang u.a. auch das Zentrum für die Prävention und Kontrolle von Krankheiten in Stockholm (ECDC), d.h. eine neue EU-Behörde errichtet wurde).
- Im Bereich Prävention und Gesundheitsförderung (z.B. mit der Richtlinie für Tabakerzeugnisse, die 2014 in Kraft trat und als eine von vielen Maßnahmen die verpflichtende Angabe gesundheitsrelevanter Warnhinweise auf den Verpackungen von Tabak und ähnlichen Produkten vorsieht.)
- Zu Fragen der Patientenmobilität und Patientenrechte in Europa (z.B. durch die Verabschiedung der Patientenrichtlinie von 2013, die ausführlich in Kap. 8.3.2 beschrieben wird.)
Aufgrund der eingeschränkten legislativen Kompetenzen im Bereich Gesundheit stehen der EU zur Erreichung der oben aufgeführten Ziele aus Art. 168 AEUV oftmals jedoch nur Instrumente des europäischen „soft law“ zur Verfügung. So hat die Kommission in den letzten Jahren beispielsweise Empfehlungen zur Bekämpfung von Antibiotikaresistenzen und zur Bekämpfung des Tabakkonsums vorgelegt. Anders als Richtlinien bzw. Verordnungen sind diese Empfehlungen der Kommission nicht rechtlich bindend, ihre Umsetzung in den Mitgliedstaaten kann also auch nicht rechtlich durchgesetzt werden. Regen Gebrauch hat die Kommission zudem von den in Art. 152 Abs. 4c EGV genannten „Fördermaßnahmen zur Verbesserung der Gesundheit“ gemacht. In der zweiten Hälfte der 1990er-Jahre hat Brüssel in diesem Zusammenhang zunächst insgesamt acht unterschiedliche Aktionsprogramme zur Krankheitsbekämpfung aufgelegt (u.a. zur Krebsbekämpfung, zur Suchtprävention, zur AIDS-Prävention und Verhütung von Verletzungen). Diese insgesamt vergleichsweise wirkungslosen Förderprogramme sind Ende 2002 ausgelaufen; sie wurden im Jahr 2003 von einem einzigen, integrierten Aktionsprogramm – dem „Aktionsprogramm der Gemeinschaft im Bereich der Öffentlichen Gesundheit“ – ersetzt. Dieses erste EU-Aktionsprogramm zur öffentlichen Gesundheit hatte eine Laufzeit von sechs Jahren und ein Budget von insgesamt 312 Mio. Euro. Darauf folgte im Jahr 2008 das „Zweite Aktionsprogramm der Gemeinschaft im Bereich der Gesundheit“ mit einer Laufzeit von weiteren sechs Jahren und einem Budget von 321 Mio. Euro. Im November 2013 einigten sich die EU-Kommission, der Rat und das Europäische Parlament schließlich auf das dritte Aktionsprogramm. Dieses trägt den Namen „Gesundheit für Wachstum“ und hat eine Laufzeit von 2014 bis 2020. Es ist mit einem Volumen von fast 450 Mio. Euro das mit Abstand größte Aktionsprogramm. Thematisch knüpft das dritte Programm eng an seine beiden Vorgänger an. Die Finanzmittel sind im Wesentlichen für die folgenden Aufgaben bzw. Ziele vorgesehen: Förderung von guter Gesundheit und Prävention von Krankheiten, Schutz vor grenzüberschreitenden Gesundheitsbedrohungen, Erhalt innovativer und nachhaltiger Gesundheitssysteme und des Zugangs zu besserer und sicherer Gesundheitsversorgung. Zur Umsetzung der genannten Ziele veröffentlicht die Kommission jährliche Arbeitspläne im Sinne von Ausschreibungen, die vorrangige Bereiche und Kriterien für die Finanzierung von Maßnahmen und Projekten festlegen. Betreut wird das Aktionsprogramm von einer eigenständigen Behörde, der 2005 gegründeten „Exekutivagentur für Gesundheit, Landwirtschaft und Ernährung“ (CHAFEA). Das Programm wird regelmäßig evaluiert; die Berichte geben Auskunft über die konkret geförderten Maßnahmen (vgl. hierzu auch https://ec.europa.eu/health/funding/programme_en).
Ein weiterer Baustein der Brüsseler Gesundheitspolitik ist die Unterstützung der Mitgliedsstaaten bei ihren Bemühungen um eine nachhaltige Sicherung und Finanzierung der nationalen Gesundheitssysteme. Basierend auf der„Mitteilung der Kommission zu wirksamen, zugänglichen und belastbaren Gesundheitssystemen“ aus dem Jahr 2014 setzt diese hierbei vor allem darauf, den Mitgliedstaaten ein Paket an gesundheitsspezifischen Daten(analysen), Projektionen und Informationen zur Verfügung zu stellen. Dies geschieht u.a. im Rahmen der Analysephase des sog. „Europäischen Semesters“, indem die Mitgliedstaaten ihre Wirtschafts- und Fiskalpolitik koordinieren. Zentraler Bestandteil des Datenpakets, das die Mitgliedstaaten erhalten, sind die in Kapitel 2 referenzierten länderspezifischen Gesundheitsprofile, die auf die Stärken und Schwächen des jeweiligen Gesundheitssystems eingehen und die nationalen Entwicklungen in den Vergleich zu anderen Staaten stellen. Neben den Daten bietet die Kommission ferner die Möglichkeit zur Diskussion der Ergebnisse mit internationalen (Gesundheits‑)Experten an (vgl. https://ec.europa.eu/health/state/summary_de).
Parallel zur Verabschiedung der EU-Aktionsprogramme im Bereich der Öffentlichen Gesundheit hat die EU Kommission bzw. die Generaldirektion Gesundheit auch Arenen zum Austausch mit Interessengruppen und Stakeholdern im Gesundheitsbereich geschaffen: Im zweiten Aktionsprogramm das „Europäische Gesundheitsforum“ im dritten Aktionsprogramm die „EU Health Policy Platform“ (https://webgate.ec.europa.eu/hpf/). Diese dienen der Generaldirektion u.a. dazu, die in der europäischen Gesundheitspolitik aktiven Verbände über aktuelle Vorhaben und Maßnahmen in diesem Politikfeld zu informieren bzw. bestimmte Maßnahmen abzustimmen. Auch die europäischen Verbände der Leistungserbringer und Finanzierungsträger sind im Regelfall dort vertreten und können so ihre Interessen einbringen. Die Kommission wiederum hat auf diese Weise die Einflussmöglichkeiten der organisierten Interessen zentralisiert und „europäisiert“; denn für rein nationale Verbände des Gesundheitswesens ist an diesem „Runden Tischder europäischen Gesundheitspolitik“ kein Platz vorgesehen, sie müssen sich über die europäischen Akteure bzw. Strukturen in die politische Debatte in Brüssel einbringen.
Dieser Beitrag ist ein gekürzter Auszug aus dem Werk Das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich von Martin Schölkopf und Simone Grimmeisen.
