Psychische Belastungen und Belastungsfolgen

Psychische Belastungen und Belastungsfolgen in der Akut‑, Intensiv- und Notfallmedizin

DAGMAR ARNDT & IRMTRAUD BEERLAGE

International liegen zahlreiche Studien und Übersichtsarbeiten vor, welche die besonderen Anforderungen(= Belastungen nach DIN EN ISO 10075) in der Arbeit in der prä- und innerklinischen Intensiv‑, Akut und Notfallmedizin (nachfolgend IAN-Medizin) mit den Bereichen Rettungsdienst, Notaufnahme, Intensivstation, thematisieren. Das Spektrum der diskutierten Belastungen reicht von Alltagsbelastungen aufgrund berufstypischer Tätigkeiten und arbeitsorganisatorischer Rahmenbedingungen über soziale Belastungen bis hin zu Extremereignissen. Die diskutierten Belastungsfolgen beziehen sich sowohl auf die (subjektive) Gesundheit der Mitarbeiter als auch auf die Leistungsfähigkeit des Versorgungssystems.In den Veröffentlichungen werden überwiegend Einflüsse auf und die Häufigkeit von Burn-out thematisiert. Die Ergebnisse basieren überwiegend auf Daten aus Querschnitterhebungen; Längsschnitt und Interventionsstudien liegen seltener vor.

Ob die Ergebnisse aus dem internationalen Raum auf die Rahmenbedingungen in Deutschland übertragbar sind, ist noch zu klären. Im Folgenden werden aktuelle Diskussionslinien zu Arbeitsbelastungen, Belastungsfolgen und vorzuhaltende Maßnahmen in Deutschland nachgezeichnet und offene Fragen benannt.

Psychische Traumatisierungsrisiken: ein enges Ereignis-Spektrum?

Extreme, potenziell traumatisierende Ereignisse sind durch ihre enorme Bedrohlichkeit und ein katastrophenartiges Ausmaß gekennzeichnet. Dazu zählen das Erleben von Todesgefahr, ernsthafter Verletzung, sexueller Gewalt bei sich oder anderen (Zeugenschaft) sowie die Konfrontation mit den Details traumatischer Ereignisse, z.B. durch Berichte von Betroffenen.

Traumatisierungsrisiken werden aufgrund des täglichen Agierens im Kontext von Leid, Sterben und Tod auch für die Arbeit in der IAN-Medizin diskutiert. Ausgehend vom Zugunglück in Eschede 1998 wurden diese zunächst im Rettungsdienst beforscht. Mehr als 90% des ärztlichen und nicht-ärztlichen Personals im Rettungsdienst berichten in Studien von Einsätzen, die Traumatisierungsrisiken bergen. Relativ eng wird dabei das Spektrum traumatischer Ereignisse benannt: z.B. Großschadenslagen mit einem Massenanfall an Verletzten, schwer verletzte oder getötete Kinder, erfolglose Reanimationen. Zunehmend rücken mit der Einbeziehung der innerklinischen Bereiche der IAN-Medizin weitere berufliche Extremereignisse von Pflegekräften und Ärzten ins Zentrum aktueller Debatten: Gewalt- und Bedrohungserfahrungen der Mitarbeiter in der Präklinik und in innerklinischen Bereichen, v.a. Notaufnahmen. Ein deutlich breiteres Ereignisspektrum wird für die Intensivstationen diskutiert (z.B. Betreuung von beatmungspflichtigen Kindern, Ausbleiben von Behandlungserfolg bei Maximaltherapie). Studien – wie beispielweise in der Polizei  –, die auch soziale Konflikte am Arbeitsplatz als Traumapotenzial einbeziehen, fehlen überwiegend in der IAN-Medizin. Ein differenzierter Überblick zum inhaltlichen Spektrum potenziell traumatisierender Erfahrungen über alle Bereiche und Berufsgruppen in der IAN-Medizin existiert für den deutschen Raum bisher nicht. Hervorgehoben sei, dass v.a. in internationalen Arbeiten auch ethisch-moralischen Konflikten (z.B. schwierige Behandlungsentscheidungen, Sinnhaftigkeit der Therapie am Lebensende, therapiebezogene Konflikte im Behandlungsteam) ein Traumatisierungspotenzial zugesprochen wird.

Alles Trauma – alle traumatisiert?

Die meisten Menschen bewältigen traumatische Erfahrungen ohne dauerhafte Beeinträchtigungen. In den ersten vier Wochen danach gelten Reaktionen angesichts der Außergewöhnlichkeit traumatischer Ereignisse als „normal“ und Ausdruck individuell verschiedener Anpassungsverläufe. Die „Akute Belastungsreaktion“ für den Zeitraum der ersten Tage bis vier Wochen nach einem Ereignis wird daher voraussichtlich in der neuen Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD 11) nicht mehr unter den Diagnosen aufgeführt, sondern als Zusatzkategorie.

In Abhängigkeit von der Ereignisschwere sowie verfügbaren Bewältigungskapazitäten oder nachfolgenden Belastungen können langfristig dennoch Traumafolge(störunge)n auftreten. Die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) ist die bekannteste Traumafolgestörung. Sie ist im Kern durch einen Symptomkomplex aus wiederkehrenden belastenden Erinnerungen an das Ereignis(Intrusionen), die Vermeidung ereignisbezogener Reize (Vermeidungsverhalten), emotionale Taubheit (Numbing) oder eine starke Zunahme des Erregungsniveaus bei Konfrontation (Übererregung) mit ereignisbezogenen Reizen sowie die anhaltende Wahrnehmung einer erhöhten aktuellen Bedrohung gekennzeichnet

Vorliegende Daten zur PTBS-Prävalenz in der IAN-Medizin differieren abhängig von verwendeten Messinstrumenten und betrachteten Stichproben. Angaben zur PTBS-Prävalenz im Rettungsdienst bewegen sich zwischen 6% bis hin zu 36%.

Für Notärzte werden PTBS-Raten von 16,8% berichtet. Höhere Werte liegen mit 10% bis 41% für pflegerisches und ärztliches Personal der Intensivstationen vor. Die Ausprägungen einzelner Symptome können sowohl im Rettungsdienst als auch beim Personal der Intensivstationen deutlich höher ausfallen (82%–88% Intrusionen, 80%Vermeidung, 60%–75% Übererregung). Daten für die Beschäftigten der Notaufnahmen konnten aktuell nicht recherchiert werden. Die alleinige Betrachtung der PTBS erweist sich aber als zu eng, da traumatische Erfahrungen zu weiteren Beeinträchtigungen und Erkrankungen, z.B. Depressionen, Anpassungs‑/Angststörungen, Sucht, Schmerzsyndromen oder somatischen Erkrankungen führen können. Soziale Folgen im privaten oder beruflichen Umfeld, z.B. höhere Scheidungsraten, Jobwechsel, gehören auch dazu. Im deutschen Raum werden vor allem für Ärzte in der IAN-Medizin Zusammenhänge zwischen potenziell traumatisierenden Ereignissen und Depression, Sucht, Suizidabsichten angenommen. Sie werden zudem auch mit Alltagsbelastungen und einem hohem Verantwortungsdruck in Verbindung gebracht. Eine systematische, vergleichende Erfassung eines breiten Spektrums an psychosozialen (Traumafolge‑)Störungen, die auch Folgen für die Organisationen und den privaten Bereich der Betroffenen integriert, steht für die meisten Bereiche und Personalkategorien in der IAN-Medizin in Deutschland noch aus.

Burn-out-Erkrankung, Burn-out-Symptome, Burn-out-Therapie?

Steigende Arbeitsunfähigkeitstage aufgrund von Burn-out führen immer wieder zu Diskussionen um die Aufnahme des Phänomens in die ICD als eigenständiges Krankheitsbild. Im ab 2022 geltenden ICD 11 wird Burn-out weiterhin „nur“ als arbeitsbedingte, nicht krankheitswertige Stressfolge aufgrund arbeitsbezogener Belastungen gelistet werden (Code QD85). Die aufgeführten Merkmale Erschöpfung, Zynismus und nachlassendes berufliches Wirksamkeitserleben orientieren sich an der von Maslach und Kollegen erarbeiteten Definition. In theoretischen Modellen, z.B. Multidimensionales Burn-out-Modell, wird Burn-out als Beginn von(Ressourcen‑)Verlustspiralen ein Einfluss auf die langfristige Gesundheit, Engagement, Verbundenheit mit dem Beruf, Fehltage und Jobwechselabsichten zugesprochen. 

Für die IAN-Medizin liegen national bereits zahlreiche Veröffentlichungen zu Burnout vor. Die berichteten Burn-out-Raten bewegen sich zwischen 4,1% und 9% bei Notärzten und Rettungsdienstmitarbeitern. Über die Hälfte (55,6%) des pflegerischen und ärztlichen Personals der Notaufnahmen sowie 30% des pflegerischen Personals und 20% bis 50% des ärztlichen Personals der Intensivstationen gelten dagegen als burnout gefährdet oder ausgebrannt. Die hohe Arbeitslast, geringe Handlungsspielräume und eine schlechte Zusammenarbeit im Team werden als Ursachen von Burn-out angeführt. Auch traumatische Erfahrungen, wie moralische Konflikte, werden als Burn-out-Auslöser diskutiert.Die relevanten Einflüsse scheinen zwischen Pflegepersonal und Medizinern zu differieren und auch mit der (geringen)Berufserfahrung im Zusammenhang zu stehen. Bisher liegen überwiegend Querschnittdaten zum Einfluss von Burn-out auf die Gesundheit der Mitarbeiter und die Leistungsfähigkeit des deutschen Systems der IAN-Medizin vor; Längsschnittdaten fehlen. 

Internationale Studien legen nahe, neben den bisher betrachteten gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Arbeitszufriedenheit und Job-Turnover auch Alkoholkonsum, PTBS-Symptome, (subjektive) Leistungsfähigkeit und Folgen für die Qualität des Versorgungssystems zu untersuchen

Einzelne Ursachen – einfache Antworten?

Die Arbeit in den einzelnen Bereichen der IAN-Medizin ist durch spezifische Aufgabenprofile gekennzeichnet. Diesen ohnehin herausfordernden Anforderungen begegnen die Mitarbeiter aktuell vor dem Hintergrund sich zunehmend verschlechtern der arbeitsorganisatorischer Rahmenbedingungen. Im Fokus der nahezu täglich erscheinenden Berichte stehen v.a. die mit der unzureichenden Personalausstattung verbundene Arbeitslast und der steigende bürokratische Aufwand sowie der Mangel an Wertschätzung. Der Bedarf an Interventionen ist offensichtlich.

Die Lösung zum Abbau quantitativer Arbeitslast kann jedoch nicht allein in gesetzlichen Regelungen zur Erhöhung der Personalausstattung liegen, vielmehr sind bereichsspezifische Maßnahmenpakete in einem Gesamtsystem psychosozialer Prävention und Gesundheitsförderung zu etablieren, die auf der Kenntnisbereichsspezifischer Belastungs-Ressourcenprofile basieren sollten.

Bisher vorliegende Studien fokussieren aber zumeist Zusammenhänge von einzelnen Ressourcen (z.B. Handlungsspielraum, Kontrolle) und Merkmalen der arbeitsbezogenen Gesundheit. Bereichsspezifische umfassende Belastungs-Ressourcen-Profile (Organisationsprofile) und Gesundheitsdaten erlauben dagegen gezielte und bereichsspezifische Interventionen jenseits des Gießkannenprinzips, liegen aber bislang nur für den präklinischen Rettungsdienst vor.

Viel hilft viel! – (Noch) ein Ansatz zur Belastungsreduktion im Alltag?

Es liegen aktuell zahlreiche Empfehlungen für primär‑, sekundär- und tertiärpräventive Maßnahmen vor, die Kliniken und Organisationen treffen sollten. Im Kontext traumatischer Ereignisse wird der Ausbau von gewaltpräventiven Maßnahmen auf Notaufnahmen gefordert, aber auch die Vorhaltung eines niedrigschwelligen Hilfsangebotes sowie die Weiterentwicklung bereits aufgebauter Unterstützungs- und Therapieangebote bei PTBS. Zunehmend werden in jüngster Zeit innerklinische Krisenhilfen etabliert (z.B.www.psu-akut.de). Sie sind jedoch eher die Ausnahme als die Regel und in ihren Inhalten, ihrer Qualität, Struktur vergleichbar unübersichtlich wie die Angebote der Psychosozialen Notfallversorgung in ihrer Anfangsphase vor der Verabschiedung wissenschaftlich fundierter Leitlinien. Darüber hinaus wird ein ganzes Bündel weiterer Einzelmaßnahmen ohne Einbettung in ein strukturiertes Gesamtsystem benannt (z.B. gemeinsame Aus- und Fortbildung von Behandlungsteams, Abbau hierarchischer Strukturen, Enttabuisierung von Suchterkrankungen, Ethische Fallbesprechungen, Coaching, Supervision,Psychotherapie etc.).

Eine Synopse bereits vorgehaltener und evidenzbasierter Angebote steht noch aus. Der Neu-Erfindung und spontanen Etablierung einzelner Maßnahmen nach dem Gießkannenprinzip sollte die Orientierung an und Prüfung der Übertragbarkeit von Systemen aus anderen Bereichen und die Entwicklung einer flächendeckenden koordinierten, an Bedürfnissen und Bedarfen ausgerichteten Gesamtstruktur vorausgehen.

Take home message: In der IAN-Medizin sind Maßnahmen der psychosozialen Prävention und Gesundheitsförderung dringend erforderlich. Jedoch fehlen ausreichende empirische Grundlagen für die flächendeckende Etablierung evidenzbasierter tätigkeits-, bereichs- und personalspezifischer Maßnahmen psychosozialer Gesundheitsförderung und Prävention, die alltägliche und potenzielltraumatisierende Belastungen in einem umfassenden und integrierten Ansatz berücksichtigen.

Auszug aus dem DIVI-Jahrbuch 2019 I 2020 (Preview)


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